MINISTARSTVO ZDRAVSTVA
Na temelju članka 23. stavka 2. Zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama ("Narodne novine" broj 111/97), ministar zdravstva donosi
| ZDRAVSTVENA USTANOVA |
Ime i prezime: ____________________ JMBG: _________________________ Adresa stanovanja: ________________ |
| Mjesto pregleda: _____ ___________________ |
Vrijeme pregleda: dana _________ u _____ , _____ sati |
| Podaci o osobi koja je pozvala liječnika: ___________________________________________________ Tko daje heteroanamnestičke podatke: ___________________________________________________ Sažetak heteroanamnestičkih podataka: ___________________________________________________ Sažetak autoanamnestičkih podataka: ___________________________________________________ Prilikom pregleda našao sam u psihičkom, somatskom i neurološkom statusu: ___________________________________________________ Uputna dijagnoza (dijagnoza na latinskom i šifra): ___________________________________________________ Razlozi zbog kojih prisilni smještaj smatram nužnim prema čl. 22. ZZODS: ___________________________________________________ Da li je potrebno angažirati ovlaštene osobe MUP-a? DA NE ___________________________________________________ Primjedbe: ___________________________________________________ Doktor medicine (ime i prezime, broj, pečat): |
Ovaj obrazac će se primjenjivati od dana objave u "Narodnim novinama".
Klasa: 011-01/98-01/0068
Ubroj: 534-02-03-98-01
Zagreb, 11. lipnja 1998.
Ministar
prof. dr. sc. Željko Reiner, v. r.