PRESTAO VAŽITI ALI VIDI OVDJE!

Objavljeno u NN 38/13 od 29.03.2013.:

 

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi članka 15. stavka 4. i članka 19. stavka 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj: 150/08., 94/09., 153/09., 71/10., 139/10., 49/11., 22/12., 57/12., 90/12.-Odluka Ustavnog suda Republike Hrvatske, 123/12. i 144/12.) i članka 26. točke 6. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj: 18/09., 33/10., 8/11. i 18/13.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 29. sjednici održanoj 27. ožujka 2013. godine, donijelo je

 

PRAVILNIK O DENTALNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

Članak 1.

Ovim Pravilnikom utvrđuju se prava osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) na dentalnu zdravstvenu zaštitu u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog iz obveznog zdravstvenog osiguranja, te uvjeti i način ostvarivanja te zdravstvene zaštite.

Dentalna zdravstvena zaštita iz stavka 1. ovoga članka obuhvaća preventivnu i kurativnu dentalnu zdravstvenu zaštitu te prava na dentalna pomagala.

Članak 2.

Osigurana osoba Zavoda, u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda, ostvaruje pravo na teret sredstava Zavoda na dentalnu zdravstvenu zaštitu iz članka 1. stavka 2. ovoga Pravilnika u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse, uključenim u mrežu javne zdravstvene službe, koji imaju sklopljen ugovorom sa Zavodom o provođenju dentalne zdravstvene zaštite, pod uvjetima i na način utvrđen općim aktima Zavoda o ugovaranju zdravstvene zaštite.

Članak 3.

Dentalna zdravstvena zaštita ovisno o dobi osigurane osobe obuhvaća slijedeće postupke i usluge u djelatnosti dentalne zdravstvene zaštite (preventivne i kurativne), te dentalne protetike:

DTP "nulte" razine – KURATIVA za sve osigurane osobe

*osigurana osoba

DTP I. razine_PREVENTIVA_djeca do 18 godina

DTP I. razine_PREVENTIVA_osigurane osobe starije od 18 godina

DTP I. razine _ KURATIVA_ djeca do 18 godina

DTP I. razine_ KURATIVA_ sve osigurane osobe

DTP I. razine_PROTETIKA_sve osigurane osobe

DTP I. razine_PROTETIKA_osigurane osobe starije od 18 godina

NAPOMENA: dentalno-protetska pomagala navedena u tablicama utvrđena su brojem i rokom uporabe prema ovom Pravilniku

Popis ortodontskih anomalija i postupaka u djelatnosti ortodoncije

Osigurana osoba do navršene 18 godine života može ostvariti pravo na ortodontsku terapiju ako kod nje postoje sljedeće anomalije:

a – popis ortodontskih anomalija

b – popis dijagnostičko terapijskih postupaka – DTP – ortodoncija

* dijagnostička obrada kod osigurane osobe kod koje se ne nastavlja liječenje ortodontskom napravom

** ljepilo za bravice, intermaksilarne gumice, elastični lančić, opruge, vezilice, stoperi i separator

*** karbidna svrdla, polirne gumice, sredstva za fluoridaciju, pasta za poliranje

**** tvrdi gips, prozirne folije, akrilat, žica, tekući kompozit, sredstvo za jetkanje sa adhezivom, alginat.

Članak 4.

Osigurana osoba ostvaruje dentalnu zdravstvenu zaštitu kod izabranog doktora dentalne medicine primarne zdravstvene zaštite, a u slučaju korištenja specijalističko-konzilijarne dentalne zdravstvene zaštite ostvaruje ju kod odgovarajućeg doktora specijaliste dentalne medicine na osnovi uputnice izabranog doktora dentalne medicine u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse, uključenih u mrežu javne zdravstvene službe, koji imaju sklopljen ugovor sa Zavodom o provođenju dentalne zdravstvene zaštite, pod uvjetima i na način utvrđen općim aktima Zavoda o ugovaranju zdravstvene zaštite.

Članak 5.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na dentalna pomagala koja su utvrđena Popisom dentalnih pomagala i ortodontske naprave koje su utvrđene Popisom ortodontskih naprava, koji su sastavni dio ovog Pravilnika, na osnovi medicinske indikacije utvrđene za svako pojedino pomagalo, odnosno napravu u skladu s ovim Pravilnikom, te odgovarajuće medicinske dokumentacije kojom se dokazuju te indikacije.

Popis dentalnih pomagala sadrži slijedeće podatke:

1. redni broj

2. šifra pomagala

3. naziv pomagala i popravka pomagala

4. tko propisuje pomagalo

5. tko odobrava pomagalo

6. količina odobrenog pomagala po čeljusti

7. jedinica mjere pomagala

8. rok uporabe pomagala prema dobnim skupinama korisnika pomagala

9. dužina jamstvenog roka u mjesecima

10. jedinična vrijednost pomagala izraženu u bodovima za rad doktora dentalne medicine

11. jedinična vrijednost pomagala izraženu u bodovima za rad dentalnog tehničara

12. jedinična vrijednost rada u bodovima (doktor dentalne medicine i dentalni tehničar)

13.vrijednost materijala u kunama

14. medicinska indikacija/uvjeti za ostvarivanje prava na pomagalo

Vrijednost rada na dentalnom pomagalu, odnosno popravka dentalnog pomagala u Popisu dentalnih pomagala iskazuje se brojem bodova.

Vrijednost materijala za zubotehničara iskazana je u kunama.

Popis ortodontskih naprava sadrži slijedeće podatke:

1. redni broj

2. šifru naprave

3. naziv naprave i popravka naprave

4. tko predlaže napravu

5. tko propisuje napravu

6. tko odobrava napravu

7. količinu odobrene ortodontske naprave

8. jedinicu mjere ortodontske naprave

9. rok uporabe ortodontske naprave

10. dužinu jamstvenog roka u mjesecima

11. cijenu rada i materijala dentalnog tehničara u kunama

12. cijenu naprave u kunama

13. medicinsku indikaciju/uvjete za ostvarivanje prava na napravu

Vrijednost rada za ortodontske naprave, popravke mobilnih ortodontskih naprava i vrijednost rada i materijala dentalnog tehničara za izradu ortodontskih naprava iskazuje se u kunama.

Cijena rada i materijala dentalnog tehničara i cijena pomagala uključene su u cijenu DTP-a. Vrijednost boda iz stavka 3. ovog članka i vrijednost DTP-a iz stavka 7. ovog članka utvrđuje se općim aktima Zavoda o ugovaranju zdravstvene zaštite.

Članak 6.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na dentalno pomagalo, te popravak dentalnog pomagala iz Popisa pomagala na propisanoj tiskanici potvrde o dentalnom pomagalu.

Tiskanica potvrde o dentalnom pomagalu iz stavka 1. ovog članka tiskana je uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.

Ortodontske naprave kao i popravak ortodontskih naprava propisuju se na tiskanici Potvrde o dentalnim pomagalima iz stavka 1. ovog članka, a uz potvrdu ugovorni doktori specijalisti ortodonti dostavljaju račun za isporučen uređaj odnosno izvršeni popravak obračunat putem DTP-a utvrđenog općim aktom Zavoda.

Članak 7.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na dentalno pomagalo,odnosno popravak dentalnog pomagala, te pravo na ortodontsku napravu i popravak ortodontske naprave, prema uvjetima i na način određen ovim Pravilnikom.

Članak 8.

Osigurana osoba obvezna je sudjelovati u dijelu troškova dentalnog pomagala, u visini 20% pune cijene pomagala u skladu s člankom 16. stavkom 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

Propisani postotak sudjelovanja iz stavka 1. ovog članka utvrđuje se na ukupnu cijenu pomagala ostvarenih na osnovi jedne tiskanice potvrde o pomagalu iz članka 6. ovog Pravilnika.

Iznimno, osigurane osobe – djeca do navršene 18. godine života i osigurane osobe – djeca iz članka 10. stavka 5. i 6. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, te osigurane osobe kojima se pomagalo propisuje u vezi liječenja zbog priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolest, nisu obvezne sudjelovati u dijelu troškova pomagala iz stavka 1. ovog članka.

Iznos sudjelovanja osigurane osobe utvrđen u skladu sa stavkom 2. ovog članka ne smije za dentalna pomagala osiguranih osoba od 18. do 65. godina starosti iznositi manje od 30,07 % proračunske osnovice, odnosno osiguranih osoba starijih od 65 godina manje od 15,03 % proračunske osnovice.

Ako bi iznos ukupne cijene pomagala po jednoj tiskanici potvrde o pomagalu iznosio manje od iznosa utvrđenog stavkom 4. ovog članka osigurana osoba je obvezna platiti ukupnu cijenu pomagala.

Članak 9.

Osiguranoj osobi propisuje se pomagalo prema roku uporabe navedenom u Popisu dentalnih pomagala.

Rok uporabe za dentalna pomagala određuje se kako slijedi:

I. – do navršene 18. godine života

II. – od navršene 18. do navršenih 65 godina života

III. – iznad 65. godine života.

Članak10.

Osiguranoj osobi odobrava se popravak dentalnog pomagala, nakon isteka jamstvenog roka, a unutar roka uporabe dentalnog pomagala utvrđenog u Popisu dentalnih pomagala, jednom tijekom godine dana na teret sredstava Zavoda.

Ako je popravak proveden u skladu sa stavkom 1. ovog članka, a nakon isteka propisanog roka uporabe dentalnog pomagala, osigurana osoba ima pravo na izradu novoga, istovrsnog pomagala na teret sredstava Zavoda tek nakon isteka 6 mjeseci od dana izvršenog popravka.

Troškove popravka dentalnog pomagala koje unutar jamstvenog roka nije bilo uporabivo ili čije je oštećenje nastalo unutar tog roka, a koje nije posljedica namjernog oštećenja ili nepažnje osigurane osobe, snosi ugovorna zdravstvena ustanova ili ugovorni doktor dentalne medicine privatne prakse koji su osiguranoj osobi izradili rečeno pomagalo.

Članak 11.

Tiskanica potvrde o pomagalu iz članka 6. ovog Pravilnika vrijedi 30 dana od dana propisivanja, odnosno 30 dana od dana odobrenja ovlaštenog radnika Zavoda, te je u tom roku osigurana osoba obvezna naručiti propisano dentalno pomagalo kod ugovornog doktora dentalne medicine.

Ako osigurana osoba ne naruči pomagalo u propisanom roku ili potvrdu o pomagalu ne može iskoristiti iz bilo kojeg drugog razloga (gubitak potvrde, neupotrebljivost potvrde zbog oštećenja ili nečitljivosti podataka i slično), obvezna je ponoviti postupak propisivanja.

Članak 12.

Osigurana osoba do 18. godine života ima pravo na sljedeća dentalna pomagala:

a) zubne krunice:

– metalne jednodijelne lijevane krunice

– fasetirane krunice

b) lijevane nadogradnje na zubima pri izradi krunica kad kruna zuba služi kao krunica odnosno kao nosač retencijskih veza proteze

c) pomične proteze:

– djelomične akrilatne zubne proteze (s bazom do 10 i preko 10 elemenata)

d) ortodontske naprave:

– pomične

– nepomične

– retencijske

e) reparaturu (popravak) mobilne ortodontske naprave.

Pravo na nepomične ortodontske naprave iz stavke 1. točke d) podtočke 2. ovog članka (lingvalne ili labijalne lukove i aktivne elemente), u broju elemenata kako je utvrđeno u Popisu ortodontskih naprava, osigurana osoba može ostvariti samo jednom do navršene 18. godine života, tijekom ortodontske terapije.

Osigurana osoba od 18. do 65. godine života ima pravo na sljedeća dentalna pomagala:

a) zubne krunice:

– fasetirane krunice kao nosač retencijske veze proteze u području prednjih zuba zaključno do drugog pretkutnjaka

– metalne jednodijelne lijevane krunice kao nosač retencijske veze proteze u području kutnjaka

– modificirane fasetirane krunice kao nosač retencijske veze metalne lijevane proteze u području prednjih zuba zaključno do drugog pretkutnjaka

– modificirane jednodijelne lijevane krunice kao nosač retencijske veze metalne lijevane proteze u području kutnjaka

b) lijevane nadogradnje na zubima pri izradi krunica kao nosač retencijske veze proteze

c) pomične proteze:

– totalne zubne proteze akrilatne

– totalne zubne proteze s metalnom bazom

– djelomične akrilatne zubne proteze (s bazom do 10 i preko 10 elemenata)

– djelomične metalne lijevane proteze

d) popravke:

– reparature proteza

– podlaganje proteza.

Osigurana osoba iznad 65 godina života ima pravo na sljedeća pomagala:

a) zubne krunice:

– metalne jednodijelne lijevane krunice kao samostalne krunice u području kutnjaka

– metalne jednodijelne lijevane krunice kao nosač retencijske veze proteze u području kutnjaka

– metalne jednodijelne lijevane modificirane krunice kao nosač retencijske veze proteze u području kutnjaka

– fasetirane krunice kao samostalne krunice u području prednjih zuba zaključno do drugog pretkutnjaka

– fasetirane krunice kao nosač retencijske veze proteze u području prednjih zuba zaključno do drugog pretkutnjaka

– modificirane fasetirane krunice kao nosač retencijske veze proteze u području prednjih zuba zaključno do drugog pretkutnjaka

b) lijevane nadogradnje na zubima pri izradi krunica kada kruna zuba služi kao krunica odnosno kao nosač retencijske veze proteze

c) pomične proteze:

– totalne akrilatne zubne proteze

– totalne zubne proteze s metalnom bazom

– djelomične akrilatne zubne proteze (s bazom do 10 i preko 10 elemenata)

– djelomične metalne lijevane proteze

d) popravke proteza:

– reparature proteza

– podlaganje proteza.

Osigurane osobe svih dobnih skupina imaju pravo na:

– resekcijske proteze, epiteze, opturatore, udlage, akrilatnu griznu ploču (palatinalnu i mandibularnu).

Iznimno, osigurana osoba ima pravo zbog teških kongenitalnih anomalija (rascjep čeljusti i nepca, otvoreni zagriz, maksilarni i mandibularni prognatizam) i traume zubi i čeljusti ostvariti pravo na veći broj zubnih krunica od navedenog u Popisu pomagala.

Članak 13.

Zubne krunice odobravaju se:

1. ako je razorena kruna zuba, a za sanaciju nije dovoljan samo ispun

2. kad je zub nosač retencijske ili stabilizacijske veze pomične proteze.

Za osigurane osobe do 18. godine i iznad 65. godine života fasetiranu krunicu kao samostalnu krunicu ili kao retencijsku vezu pomične proteze odobrava se do drugog pretkutnjaka obje čeljusti, uključujući drugi pretkutnjak u obje čeljusti.

Za osigurane osobe do 18. godine i iznad 65. godine života metalnu jednodijelnu lijevanu krunicu kao samostalnu krunicu ili kao nosač retencijske veze pomične proteze odobrava se u području kutnjaka obje čeljusti.

Za osigurane osobe od 18. do 65. godine života fasetiranu krunicu odobrava se do drugog pretkutnjaka obje čeljusti uključujući drugi pretkutnjak obje čeljusti, isključivo kao nosač retencijske veze pomične proteze.

Za osigurane osobe od 18. do 65. godine života, metalnu jednodijelnu lijevanu krunicu, odobrava se isključivo kao nosač retencijske veze pomične proteze, u području kutnjaka obje čeljusti.

Za osigurane osobe od 18. godine života modificiranu jednodijelnu lijevanu krunicu odobrava se u području kutnjaka obje čeljusti, isključivo kada je zub nosač retencijske ili stabilizacijske veze metalne lijevane proteze.

Za osigurane osobe od 18. godine života modificiranu fasetiranu krunicu odobrava se u području prednjih zuba zaključno do drugog pretkutnjaka obje čeljusti, isključivo kada je zub nosač retencijske ili stabilizacijske veze metalne lijevane proteze.

Članak 14.

Osigurana osoba do 18. i iznad 65. godine života ima pravo na lijevanu nadogradnju zuba kada kruna zuba služi kao krunica, odnosno kao nosač retencijske veze pomične proteze.

Osigurana osoba od 18. do 65. godine života ima pravo na lijevanu nadogradnju zuba kada kruna zuba služi isključivo kao nosač retencijske veze pomične proteze.

Pri izradi lijevane nadogradnje odobrava se u svakoj čeljusti najviše 2 lijevane nadogradnje.

Članak 15.

Osigurana osoba do 18. godine, te od 18. do 65. i iznad 65. godine života ima pravo na izradu krunica u slučajevima i na način utvrđen u članku 12. te članku 13. ovoga Pravilnika.

Pri izradi krunica odobrava se najviše 2 elementa u svakoj čeljusti.

Ako se izrađuju krunice i pomična proteza u jednoj čeljusti (kombinirani rad) odobrava se pomičnu protezu i najviše 2 krunice kao nosače retencijskih veza.

Broj elemenata pri izradi krunica ne uključuje lijevane nadogradnje.

Članak 16.

Resekcijsku protezu, epitezu i opturator izrađuje se osiguranoj osobi kao samostalno ili dodatno dentalno pomagalo ako je oštećeno koštano ili meko tkivo.

Članak 17.

Fiksna udlaga odobrava se osiguranoj osobi u koje je parodontopatija napredovala, te je potrebna stabilizacija zuba, za fiksaciju čeljusti kod prijeloma u području čeljusti, kod izbijanja zubi iz čeljusti i za zaštitu zubi prilikom zračenja.

Nagrizna udlaga odobrava se u svrhu dijagnostike i liječenja bolesti stomatognatog sustava.

Akrilatna grizna ploča (palatinalna i mandibularna) odobrava se osiguranoj osobi nakon terapijskog postupka vestibuloplastike sa ciljem zadržavanja poslije operativnog stanja i kod terapije otvorenog sinusa.

Akrilatna grizna ploča u inicijalnoj protetskoj terapiji (maksilarna i mandibularna) odobrava se osiguranoj osobi u terapijskom postupku liječenja disfunkcija stomatognatog sustava (poremećaji okluzije, funkcije čeljusnog zgloba i žvačnih mišića) radi vraćanja normalnih među čeljusnih odnosa, uspostavljanja normalnih intrakapsularnih odnosa, terapiju boli i zvukova u zglobu, te vraćanja normalne funkcije žvačnih mišića bez ograničavanja pokreta.

Članak 18.

Dentalna pomagala odnosno ortodontske naprave propisana ovim Pravilnikom izrađuju se od sljedećih materijala:

1. krunice – iz neplemenite (dentalni čelik), poluplemenite (paladij srebrne) i plemenite (zlatne i platin zlatne) slitine

2. krunice i fasete na metalnim krunicama – iz mikrofilnih kompozita

3. ortodontske naprave, udlage – iz akrilata i kobalt-kromovih slitina

4. totalne zubne proteze – iz akrilata, iz akrilata i kobalt-kromove slitine

5. djelomične metalne lijevane proteze – iz kobalt-kromove slitine i akrilata

6. djelomične akrilatne zubne proteze – iz akrilata

7. totalne metalne lijevane proteze – iz kobalt-kromove slitine i akrilata

8. elementi za fiksne ortodontske naprave iz kobalt-kromove slitine ili nikaltitanium slitine.

Članak 19.

Osigurana osoba u cijelosti snosi troškove kobalt-kromovih slitina koje su utrošene za izradu lijevane metalne proteze i isti nisu uključeni u cijenu lijevane proteze iz Popisa dentalnih pomagala.

Osigurana osoba u cijelosti snosi troškove neplemenite, poluplemenitih i plemenitih slitina utrošenih za izradu krunica i lijevanih nadogradnji u slučaju kada ostvaruje pravo na navedena dentalna pomagala prema članku 12. i članku 13. ovoga Pravilnika i isti nisu uključeni u cijenu dentalnih pomagala iz Popisa dentalnih pomagala.

Troškove materijala pri izradi ortodontskih naprava snosi u cijelosti Zavod i isti su uključeni u cijenu pomagala iz Popisa pomagala..

Troškove materijala pri izradi kirurško-protetskih naprava (resekcijska proteza, opturatora, epiteza) snosi u cijelosti Zavod i isti su uključeni u cijenu pomagala iz Popisa pomagala, a troškove neplemenite, poluplemenitih i plemenitih slitina osigurana osoba u cijelosti snosi sama.

Članak 20.

Ovaj Pravilnik objavit će se u Narodnim novinama, a stupa na snagu 1. travnja 2013. godine.

Klasa: 025-04/13-01/63

Urbroj: 338-01-01-13-1

Zagreb, 27. ožujka 2013.

Predsjednik Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje prim. mr. sc. Marijan Cesarik, dr. med., v. r.

 

POPIS DENTALNIH POMAGALA I ORTODONTSKIH NAPRAVA

 

 

 

 

 

Izvor: http://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2013_03_38_710.html