NN 83/12 od 23.07.2012. Naputak za suzbijanje i sprječavanje tuberkuloze

 

MINISTARSTVO ZDRAVLJA

Na temelju članka 114. stavka 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (»Narodne novine«, broj 150/08, 71/10, 139/10, 22/11, 84/11, 12/12, 35/12 i 70/12) po prethodno pribavljenom mišljenju Nacionalnog zdravstvenog vijeća Ministarstva zdravlja, ministar zdravlja donosi

 

NAPUTAK ZA SUZBIJANJE I SPRJEČAVANJE TUBERKULOZE

PRVI DIO UVOD

I.

Ovim Naputkom utvrđuju se mjere za suzbijanje i sprječavanje tuberkuloze, koje se sastoje od otkrivanja, dijagnostike i liječenja oboljelih od tuberkuloze, multirezistentne tuberkuloze, prevencije tuberkuloze i principa epidemiološke obrade kontakata, nadzora nad infekcijom tuberkuloze u zdravstvenim ustanovama, praćenja provedenih mjera, medicinskih postupaka pri ocjenjivanju privremene ili trajne radne nesposobnosti, zdravstvenog odgoja i prosvjećivanja, evidencije ugroženih, oboljelih i liječenih te evaluacije provedenih mjera.

Protutuberkulozna zaštita integrirana je u opću zdravstvenu zaštitu, i mora se neprekidno provoditi na svim razinama i provjeravati.

II.

Osnovne mjere podrazumijevaju rano otkrivanje i liječenje oboljelih od tuberkuloze, prijavu, evidenciju i registraciju svih oboljelih s praćenjem ishoda njihova liječenja, prevenciju pobola provođenjem zdravstvenog nadzora nad kontaktima oboljelih s povećanim rizikom od obolijevanja i njihovim preventivnim liječenjem, provedbu cijepljenja protiv tuberkuloze, evaluaciju provedenih mjera i nadzor nad njihovim provođenjem.

III.

Ciljevi provođenja Naputka jesu:

– otkriti najmanje 70% mikrobiološki dokazanih slučajeva tuberkuloze u populaciji;

– izliječiti najmanje 85% oboljelih od tuberkuloze;

– ubrzati pad stope učestalosti oboljenja od tuberkuloze na 10/100.000 stanovnika do 2015. godine, intenzitetom 5-10% godišnje.

Koncepcija ovog Naputka oslanja se na globalnu strategiju Svjetske zdravstvene organizacije (u daljnjem tekstu: SZO), čiji je cilj smanjenje pobola i smrtnosti od tuberkuloze, prekidanje lanca prijenosa zaraze tuberkulozom te sprječavanje razvoja rezistencije na lijekove protiv tuberkuloze. U šestom milenijskom razvojnom cilju SZO-a, kao globalan cilj u nadzoru tuberkuloze navedeno je zaustavljanje porasta i početak smanjivanja stope učestalosti tuberkuloze. Taj je cilj usuglašen s ciljevima organizacije Partnerstva STOP TB i tako sada sadrži sljedeće komponente:

1. Osiguranje i provođenje standardizirane kratkotrajne terapije pod nadzorom (u daljnjem tekstu: DOTS, od engl. Directly Observed Treatment, Short-Course) koja podrazumijeva sljedeće:

a) političku podršku koja neprekidno podržava financiranje provedbe programa

b) otkrivanje novih slučajeva tuberkuloze potvrđenih promptnom i kvalitetnom mikrobiološkom dijagnostikom (mikroskopija i kultura)

c) standardizirano nadzirano liječenje, uz kontinuiranu podršku pacijentu

d) stalnu dostupnost svih lijekova protiv tuberkuloze

e) praćenje i evaluaciju sustava nadzora tuberkuloze.

2. Naglašavanje aktivnosti usmjerenih na suradnju programa za sprječavanje tuberkuloze (u daljnjem tekstu: TBC program) s programom za prevenciju infekcije virusom humane imunodeficijencije sindroma stečene imunodeficijencije (u daljnjem tekstu: HIV/AIDS program), rješavanje problema multirezistentne tuberkuloze, kao i sučeljavanje s drugim problemima u nadzoru nad tuberkulozom:

a) implementiranje suradnje između protutuberkulozne djelatnosti i anti-HIV kampanje

b) prevencija i nadzor multirezistentne tuberkuloze

c) senzibilizacija prema visokorizičnim vulnerabilnim grupama (zatvorenici, osobe smještene u specijalnim ustanovama, beskućnici i druge socijalno i ekonomski marginalizirane društvene grupe itd.).

3. Sudjelovanje u jačanju zdravstvenog sustava:

a) aktivna participacija u kreiranju politike zdravstvenog sustava

b) primjena novina u poboljšanju sustava

c) prihvaćanje i prilagođavanje novina iz drugih znanosti.

4. Uključivanje svih koji mogu pomoći u borbi protiv tuberkuloze:

a) javnozdravstvena i privatna partnerstva

b) primjena međunarodnih standarda u liječenju i nadzoru tuberkuloze.

5. Podrška oboljelima od tuberkuloze za socijalno djelovanje:

a) aktiviranje potencijala cjelokupne zajednice u suzbijanju tuberkuloze

b) posredovanje, komunikacija i socijalna mobilizacija

c) prilagođeni pisani sadržaji o tuberkulozi za pacijente.

6. Omogućavanje i promoviranje istraživanja:

a) akcijska istraživanja usmjerena na poboljšanje sustava

b) istraživanja na razvoju novih lijekova, dijagnostike, cjepiva i tako dalje.

Na europskoj konferenciji pod okriljem SZO održanoj u Berlinu 22. listopada 2007. godine pod sloganom »Svi protiv tuberkuloze« izglasana je Deklaracija o tuberkulozi.

DRUGI DIO EPIDEMIOLOGIJA TUBERKULOZE

Opća obilježja

U epidemiologiji tuberkuloze važna je činjenica da se bolest širi od osobe oboljele od plućne tuberkuloze na zdravu osobu kapljičnim putem. Zdrava osoba zarazi se udisanjem aerosola stvorenog najčešće iskašljavanjem oboljelog, koji tim putem izlučuje bacile tuberkuloze i predstavlja izvor infekcije. Infekcija M. tuberculosis ne rezultira nužno oboljenjem, što ovisi o veličini infektivne doze i o obrambenim mehanizmima inficirane osobe.

Latentna infekcija može godinama perzistirati u zdravoj osobi suprimirana imunitetom prema tuberkulozi. Ako obrambeni mehanizmi oslabe (starija životna dob, kronične bolesti, imunosupresivna terapija, zloćudne bolesti, alkoholizam, droge, HIV, AIDS, dijabetes), može doći do ekspresije bolesti. Stoga učestalost tuberkuloze u starijoj populaciji djelomično ovisi i o izloženosti infekciji u mlađoj dobi, a ne samo o aktualnoj epidemiološkoj situaciji.

Sve ovo treba uzeti u obzir kada se govori o epidemiološkoj situaciji i raširenosti bolesti u svijetu u današnje vrijeme. Prema podacima SZO-a, u 2008. godini u svijetu se godišnje registriralo više od 9 milijuna oboljelih od tuberkuloze. Većina oboljelih bilježi se u Aziji i Africi.

U visokoindustrijaliziranim zemljama, ali i u zemljama u razvoju, u porastu je multirezistentna tuberkuloza (u daljnjem tekstu: MDR-TB), otporna na više lijekova. Uzrok je pojave multirezistentne tuberkuloze u tome što se ne primjenjuje nadzirana, kombinirana i standardizirana terapija tuberkuloze.

Tuberkuloza izazvana multirezistentnim uzročnicima jedna je od najvećih prijetnji, jer je liječenje takvih pacijenata vrlo skupo i u velikom broju slučajeva bezuspješno. Kontakti takvih pacijenata mogu se primarno inficirati rezistentnim sojem. Raširenost multirezistentnih sojeva u populaciji jedan je od indikatora slabosti programa nadzora nad tuberkulozom.

Osim multirezistentne tuberkuloze, evidentirana je i pojava prošireno rezistentne tuberkuloze (XDR-TB). Ovakva tuberkuloza, koja se ne može liječiti postojećim antituberkuloticima, nedavno je zabilježena u gotovo 60 zemalja svijeta.

Tuberkuloza u Hrvatskoj

Epidemiološka situacija zaraznih bolesti, uključujući tuberkulozu, u Hrvatskoj se prati putem epidemiološkog informacijskog sustava Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo od 1950. godine.

U usporedbi s morbiditetom od tuberkuloze u europskim zemljama, Hrvatska ima višu incidenciju od skandinavskih zemalja (4-10/100.000) i od većine zapadnoeuropskih zemalja (10-20/100.000). Dio zemalja Istočne Europe u posljednje vrijeme bilježi porast oboljenja od tuberkuloze, s incidencijama koje u nekim područjima premašuju 100 oboljelih na 100.000 stanovnika.

U Hrvatskoj se u posljednjih 10 godina prosječno registrira 15 oboljelih od AIDS-a, što Hrvatsku uvrštava u zemlje s niskom učestalosti te bolesti (godišnji broj novooboljelih od AIDS-a kreće se u vrijednostima manjim od 4 na milijun stanovnika), zahvaljujući intenzivnim, kontinuiranim i sustavnim mjerama.

Prema epidemiološkim podacima, tuberkuloza je i dalje jedan od glavnih javnozdravstvenih prioriteta, što posebno naglašava izražena stopa morbiditeta i mortaliteta od te bolesti. Takva epidemiološka situacija, uz pogoršanje epidemiološke situacije u svijetu i u nama najbližim europskim zemljama, zahtijeva javnozdravstveni program za nadziranje i suzbijanje tuberkuloze na državnoj razini.

Tablica 2.1. STOPE INCIDENCIJA I APSOLUTNI BROJEVI NOVOOBOLJELIH I RECIDIVA OBOLJELIH OD TUBERKULOZE U HRVATSKOJ OD 1996. DO 2011. GODINE

TREĆI DIO USTROJSTVO PROTUTUBERKULOZNE DJELATNOSTI

Ustrojstveni dio Sustava za sprečavanje i suzbijanje tuberkuloze definira razine i mjesta provođenja protutuberkulozne djelatnosti te njezine izvršitelje, zadaće i odgovornosti.

3.1. Primarna razina – primarna zdravstvena zaštita

3.1.1. Zadaci prve razine:

– provođenje protutuberkuloznih preventivnih mjera

– provođenje programa obveznog cijepljenja protiv tuberkuloze Bacillus Calmette-Guerin cjepivom (u daljnjem tekstu: BCG cijepljenja) i ponovnoga cijepljenja

– otkrivanje oboljelih na temelju simptoma te dijagnostika i liječenje u suradnji s polikliničko-konzilijarnom službom

– otkrivanje osoba pod povećanim rizikom od tuberkuloze, epidemiološka obrada, procjena rizika i dijagnostika u svrhu ranog otkrivanje tuberkuloze, u suradnji s polikliničko-konzilijarnom zaštitom (migranti, socijalno ugrožene osobe, osobe s inaktivnom tuberkulozom i pridruženim novim rizičnim čimbenicima):

a) epidemiološki izvid i identifikacija kontakata te zdravstveni nadzor nad kontaktima oboljelih od tuberkuloze,

b) provođenje BCG cijepljenja,

c) provođenje kemoprofilakse,

d) provođenje drugih protuepidemijskih mjera,

e) zdravstveni odgoj i prosvjećivanje zajednice i oboljelih o tuberkulozi,

f) sudjelovanje u izobrazbi zdravstvenih djelatnika;

– obvezno prijavljivanje epidemiološki relevantnih podataka epidemiološkoj službi (higijensko-epidemiološka ispostava županijskih zavoda za javno zdravstvo) koja omogućuje protuepidemijsku intervenciju i evaluaciju provođenja programa suzbijanja i sprečavanja tuberkuloze

– obvezno prijavljivanje oboljelih i umrlih od tuberkuloze od strane liječnika primarne zdravstvene zaštite higijensko-epidemiološkoj službi, što omogućuje promptnu epidemiološku terensku intervenciju

– provođenje i nadzor nad liječenjem tuberkuloznih bolesnika antituberkuloticima u stabilizacijskoj fazi liječenja (iznimno u inicijalnoj fazi, ako su za to ispunjeni uvjeti) prema uputama liječnika druge razine protutuberkulozne djelatnosti;

– sudjelovanje u organiziranim edukacijama o sprječavanju i suzbijanju tuberkuloze.

3.1.2. Nositelji programa na prvoj razini:

– zdravstveni radnici na primarnoj razini zdravstvene zaštite, prvenstveno obiteljska/opća medicina, pedijatri, specijalisti školske medicine i epidemiolozi u higijensko-epidemiološkim ispostavama, u suradnji s medicinom rada, zaštitom žena i patronažnom službom, kao i ljekarničkom službom;

– suradnici na lokalnoj razini mogu biti aktivisti Hrvatskog Crvenog križa, dobrovoljci, pripadnici vjerskih zajednica, pojedinci – dobrovoljci.

3.2. Sekundarna – specijalističko-konzilijarna razina

3.2.1. Zadaci druge razine:

– organizacija i nadzor nad provođenjem mjera protutuberkuloznog programa na prvoj razini

– suradnja s prvom razinom u provođenju mjera i postupaka prevencije tuberkuloze:

a) epidemiološki izvid i identifikacija kontakata, te zdravstveni nadzor nad kontaktima oboljelih od tuberkuloze,

b) provođenje programa obveznog BCG cijepljenja i ponovnog cijepljenja,

c) provođenje kemoprofilakse,

d) zdravstveni odgoj i prosvjećivanje zajednice i oboljelih o tuberkulozi,

e) sudjelovanje u izobrazbi liječnika prve razine,

– suradnja s prvom razinom u provođenju mjera i postupaka otkrivanja tuberkuloze:

a) otkrivanje bolesnika pasivnim i aktivnim traženjem,

b) tuberkulinska trijaža i trijaža imunoesejskim testovima za dokazivanje latentne tuberkulozne infekcije (Interferon-gamma release assay, u daljem tekstu: IGRA trijaža) i postupci pri otkrivanju inficiranih osoba,

c) klinički, laboratorijski, bakteriološki i rendgenološki postupci u liječenju tuberkuloze;

– suradnja s prvom razinom u provođenju mjera i postupaka u liječenju tuberkuloze:

a) određivanje režima i nadzor nad provođenjem liječenja,

b) trijaža bolesnika za ambulantno ili bolničko liječenje (osim hitnih

slučajeva), te obvezni nadzor nad liječenjem nakon hospitalizacije,

– obvezno prijavljivanje oboljelih i umrlih od tuberkuloze od strane liječnika polikliničko-konzilijarne zaštite higijensko-epidemiološkoj službi, što omogućuje promptnu epidemiološku terensku intervenciju,

– evidentiranje i registriranje oboljelih od tuberkuloze te izvještavanje o njima u suradnji s primarnom zdravstvenom zaštitom i polikliničko-konzilijarnom zaštitom obavljaju službe za epidemiologiju županijskih zavoda za javno zdravstvo, koje prikupljene podatke, nakon sistematiziranja i obrade, dostavljaju na tercijarnu, nacionalnu razinu – Službi za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

3.2.2. Nositelji programa na drugoj razini:

– specijalističko-konzilijarna internistička pulmološka djelatnost koja osigurava:

a) liječenje oboljelih od tuberkuloze uz osiguranje provođenja režima nadzora nad bolesnicima koji primaju antituberkulotsku (u daljnjem tekstu: ATL) terapiju,

b) ispravnost dijagnostičkih postupaka i provođenje njihovih algoritama,

c) sudjeluje u trijaži kontakata, propisuje kontaktima zaštitu kemoprofilaksom, prati ih tijekom kemoprofilakse i izvještava epidemiološku službu o rezultatima obrade kontakata i broju kontakata kojima je propisana kemoprofilaksa

d) obvezno vođenje registra o aktivnoj tuberkulozi i obvezno izvještavanje nadležnoj epidemiološkoj službi o rezultatima protutuberkulozne aktivnosti na svojoj razini,

– Služba za epidemiologiju županijskog Zavoda za javno zdravstvo obavlja sljedeće:

a) planira provođenje protuepidemijskih i preventivnih aktivnosti za područje županije (Grada Zagreba),

b) u suradnji s higijensko-epidemiološkim ispostavama provodi mjere ranog otkrivanja tuberkuloze i protuepidemijske intervencije,

c) distribuira cjepivo i nadzire provođenje obveznog programa cijepljenja protiv tuberkuloze,

d) provodi BCG cijepljenje prema epidemiološkoj indikaciji,

e) provodi evidenciju i nadzor nad kontaktima pod zaštitom kemoprofilakse u suradnji s polikliničko-konzilijarnom pulmološkom službom,

f) obrađuje i analizira epidemiološke podatke sa svog područja i šalje izvještaje Službi za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo;

– Služba za mikrobiologiju, laboratorij za dijagnostiku mikrobakterija županijskog Zavoda za javno zdravstvo u suradnji s Nacionalnim referentnim laboratorijem:

a) provodi mikrobiološku dijagnostiku tuberkuloze,

b) surađuje s epidemiološkom službom i liječnicima koji liječe tuberkulozu na primarnoj i sekundarnoj razini,

c) obvezno prijavljuje bakteriološki potvrđenu tuberkulozu kod pacijenta epidemiološkoj službi.

3.2.3. Organizacija na drugoj razini:

– specijalističko-konzilijarna internistička pulmološka služba

– u većim regionalnim središtima (Zagreb, Split, Rijeka, Osijek) djelatne su pulmološke poliklinike

– pulmološke poliklinike i specijalističke ordinacije stručno surađuju i u svom se radu oslanjaju na bolničke odjele ili odsjeke za liječenje tuberkuloze

– na ovoj razini djeluju stacionarne bolničke ustanove (uključujući specijalne bolnice za tuberkulozu), koje obavljaju bolničko liječenje tuberkuloze i surađuju u programima suzbijanja i sprečavanja tuberkuloze s ostalim sudionicima na sekundarnoj razini, a iz područja svoje djelatnosti

– Služba za epidemiologiju županijskog Zavoda za javno zdravstvo

– Služba za bakteriološku dijagnostiku mikrobakterija u županijskom Zavodu za javno zdravstvo, koja je usko povezana s Nacionalnim referentnim laboratorijem za bakteriološku dijagnostiku tuberkuloze u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo.

3.3. Tercijarna – državna razina

3.3.1. Zadaci treće razine:

– praćenje epidemiološke situacije u zemlji, te provođenje analitičkih epidemioloških istraživanja koja omogućuju procjenu rizika od tuberkuloze, te provedbu koordiniranih protuepidemijskih i preventivnih mjera na razini države;

– međunarodna suradnja na suzbijanju i sprječavanju tuberkuloze (poslovi protuepidemijske i preventivne zaštite na europskoj razini putem epidemiološkog sustava ranog uzbunjivanja i sustava nadziranja tuberkuloze) sa suradničkim ustanovama Europskim centrom za kontrolu bolesti ECDC-om (European Center for Disease Prevention and Control, sa sjedištem u Stockholmu) i Europskim uredom SZO u Kopenhagenu

– izrada programa obveznog cijepljenja protiv tuberkuloze i evaluacija provođenja tog programa

– praćenje i evaluacija provođenja Naputka za suzbijanje i sprječavanja tuberkuloze

– izrada Programa mjera zdravstvene zaštite Republike Hrvatske za područje suzbijanja i sprječavanja tuberkuloze

– konzilijarna epidemiološka djelatnost i protuepidemijska intervencija u posebno složenim situacijama

– koordinacija rada svih epidemioloških službi na poslovima suzbijanja i sprječavanja tuberkuloze

– stručni nadzor i potpora nižim razinama

– suradnja s drugim programima (HIV/AIDS i dr.)

– savjetodavna uloga u pogledu liječenja i dijagnostike

– osiguravanje kontinuirane stručne edukacije zdravstvenih djelatnika te

– liječenje tuberkuloze u kliničkim bolnicama.

1. Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (Referentni centar za epidemiologiju Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske) nositelj je programa na trećoj razini i njezin je zadatak da:

– prati epidemiološku situaciju u zemlji te provodi analitička epidemiološka istraživanja koja omogućuju procjenu rizika od tuberkuloze, te provedbu koordiniranih protuepidemijskih i preventivnih mjera na razini države

– vodi informacijski epidemiološki sustav nadzora tuberkuloze

– vodi Registar oboljelih od tuberkuloze u Republici Hrvatskoj

– izrađuje Program obveznog cijepljenja protiv tuberkuloze i obavlja evaluaciju provođenja tog programa

– prati i evaluira provođenje Naputka za suzbijanje i sprječavanja tuberkuloze

– izrađuje Program mjera zdravstvene zaštite Republike Hrvatske za područje suzbijanja i sprječavanja tuberkuloze

– vodi konzilijarnu epidemiološku djelatnost

– koordinira rad svih epidemioloških službi na poslovima suzbijanja i sprječavanja tuberkuloze

– izrađuje program zdravstvenog odgoja za Republiku Hrvatsku iz područja suzbijanja i sprječavanja tuberkuloze

– koordinira suradnju s drugim programima (HIV/AIDS i dr.)

– organizira stručne edukacije zdravstvenih djelatnika

– provodi terenske protuepidemijske intervencije u posebno složenim situacijama

– na europskoj razini sudjeluje u suzbijanju i sprječavanju tuberkuloze i drugih zaraznih bolesti koje imaju epidemijski potencijal (članovi Službe su Tuberculosis Manager, ECDC Competent Body Focal Point, predstavnici Republike Hrvatske u Europskoj uniji i u SZO-ovom Regionalnom uredu za Europu).

2. Klinika za plućne bolesti Jordanovac KBC-a Zagreb (Referentni centar za plućne bolesti i tuberkulozu Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske):

– predlaže i evaluira standardizirane postupke u liječenju i dijagnostici tuberkuloze;

– provodi edukaciju zdravstvenih djelatnika iz područja kliničkog zbrinjavanja tuberkuloznih bolesnika;

– surađuje sa Službom za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo na poslovima nacionalnog koordiniranog rada u suzbijanju tuberkuloze iz područja svoje djelatnosti;

– konzilijarna je djelatnost za područje liječenja tuberkuloze.

3. Nacionalni referentni laboratorij za mikrobiološku dijagnostiku tuberkuloze u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo:

– koordinira i stručno nadzire rad laboratorija za dijagnostiku tuberkuloze u Republici Hrvatskoj;

– donosi smjernice za mikrobiološku dijagnostiku tuberkuloze;

– prati mikrobiološke pokazatelje relevantne za praćenje tuberkuloze u Republici Hrvatskoj;

– sudjeluje u izradi mjera za suzbijanje i sprječavanje tuberkuloze na nacionalnoj razini;

– provodi referentnu mikrobiološku dijagnostiku tuberkuloze;

– konformira nalaze rezistencije uzročnika na antituberkuloznu terapiju u Republici Hrvatskoj.

Vijeće za provedbu Naputka

Vijeće za provedbu Naputka imenuje ministar zdravlja, a u svom sastavu ima najmanje tri člana: internista pulmologa s dugogodišnjim iskustvom na području tuberkuloze, epidemiologa Službe za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskoga zavoda za javno zdravstvo i mikrobiologa Referentnog nacionalnog laboratorija za mikrobiološku dijagnostiku mikrobakterija u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo. Vijeće se sastaje na poziv ravnatelja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, najmanje jednom godišnje, razmatra sve aktualne probleme u svezi s tuberkulozom i o njima daje meritorno mišljenje.

Rad Vijeća za provedbu Naputka, u smislu pripreme i stručne obrade materijala potrebnih za djelovanje te administrativnih poslova, prati Hrvatski zavod za javno zdravstvo.

ČETVRTI DIO KLASIFIKACIJA TUBERKULOZE

4.1. Međunarodna klasifikacija bolesti tuberkuloza prema MKB-10 kategorizaciji

U Prilogu II. koji je otisnut uz ovaj Naputak i čini njegov sastavni dio objavljuje se Izvadak iz Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema MKB-10 (X. revizija – drugo izdanje) Tuberkuloza (A15-A19).

4.2. Klasifikacija tuberkuloze prema lokalizaciji

1. Plućna tuberkuloza – tuberkuloza plućnog parenhima i/ili dušnika i bronha;

2. Izvanplućna tuberkuloza – tuberkuloza koja zahvaća bilo koji drugi organ osim pluća.

Tuberkulozna intratorakalna limfadenopatija (medijastinalna i/ili hilarna) ili tuberkulozni pleuralni izljev, bez znakova radioloških abnormalnosti u plućima, klasificiraju se kao izvanplućna tuberkuloza. Pacijent kojem je dijagnosticirana plućna i izvanplućna tuberkuloza klasificira se kao oboljeli od plućne tuberkuloze. Pacijent kojem je dijagnosticirana milijarna tuberkuloza također se klasificira kao oboljeli od plućne tuberkuloze. Izvanplućna tuberkuloza na više lokacija klasificira se prema lokalizaciji s najtežim promjenama kao glavnim sijelom.

4.3. Klasifikacija tuberkuloze prema definiciji

Potvrđenim slučajem tuberkuloze smatra se pacijent kod kojeg je iz materijala bilo kojeg kliničkog uzorka mikrobiološki u kulturi izoliran uzročnik tuberkuloze M. tuberculosis complex.

Nepotvrđenim slučajem smatra se pacijent koji prema mišljenju liječnika ima kliničke i/ili radiološke znakove vezane za tuberkulozu te sama liječnička odluka o započinjanju antituberkulozne terapije bez izolacije M. tuberculosis complexa definira nepotvrđenu tuberkulozu.

4.4. Klasifikacija plućne tuberkuloze prema bakteriološkom nalazu

4.4.1. Plućna tuberkuloza mikroskopski pozitivna

Tuberkuloza u pacijenta s najmanje dvije inicijalne pretrage sputuma (direktna mikroskopija) pozitivne na acidorezistentne bacile (u daljnjem tekstu: ARB), ili

tuberkuloza u pacijenta s jednom pretragom sputuma pozitivnom u direktnoj mikroskopiji na acidorezistentne bacile i s radiografskim promjenama koje ukazuju na aktivnu plućnu tuberkulozu prema mišljenju liječnika ordinarijusa, ili

tuberkuloza u pacijenta s jednim uzorkom sputuma pozitivnim u direktnoj mikroskopiji na acidorezistentne bacile i s pozitivnom kulturom.

4.4.2. Plućna tuberkuloza mikroskopski negativna

Simptomi koji ukazuju na tuberkulozu s barem dva uzorka sputuma negativna na acidorezistentne bacile te s radiografskim promjenama koje ukazuju na aktivnu plućnu tuberkulozu prema mišljenju liječnika ordinarijusa, nakon čega slijedi odluka da se započne s antituberkuloznom terapijom, ili

dijagnoza koja se temelji na pozitivnim kulturama, ali negativnim nalazima acidorezistentnih bacila u direktnoj mikroskopiji.

Ova kategorija uključuje i pacijente bez rezultata razmaza sputuma, što je iznimno rijetko u odraslih osoba, ali relativno često kod djece koja ne mogu dati sputum.

4.5. Klasifikacija tuberkuloze prema podacima o liječenju

Pacijenti koji boluju od aktivne tuberkuloze mogu biti:

1. novooboljeli (novi slučajevi tuberkuloze) – pacijenti koji boluju od aktivne tuberkuloze a nikada nisu uzimali ATL kemoterapiju, ili je nisu uzimali duže od mjesec dana;

2. prethodno liječeni – pacijenti kod kojih je u prošlosti bila dijagnosticirana aktivna tuberkuloza i koji su barem mjesec dana primali ATL kemoterapiju (to isključuje liječenje latentne tuberkulozne infekcije – kemoprofilaksu). Čine je četiri podgrupe pacijenata:

a) recidivi (ponovni slučajevi tuberkuloze) – pacijenti koji boluju od aktivne tuberkuloze koja je bakteriološki pozitivna (mikroskopski razmaz ili kultura), a od ranije se zna iz anamneze ili dokumentacije da su bili liječeni od tuberkuloze ATL kemoterapijom te da su bili izliječeni,

b) neuspješno liječeni – pacijenti čiji je razmaz iskašljaja ostao ili ponovno postao pozitivan nakon 5 mjeseci liječenja ili više,

c) liječeni poslije prekida – pacijenti koji su prekinuli liječenje tuberkuloze na minimalno dva mjeseca ili više i koji nastavljaju liječenje te imaju pozitivan bakteriološki nalaz,

d) i dalje na liječenju – pacijenti koje možemo nazvati kroničnima, koji boluju od aktivne bakteriološki potvrđene tuberkuloze i to nakon što su već završili ponovljeni terapijski režim pod punim nadzorom.

U pacijenata koji su uzimali ATL kemoterapiju tijekom mjesec ili više dana, bilo kada tijekom života, postoji povećan rizik za nastanak rezistentne tuberkuloze. Zbog toga je bitno pažljivo ispitati svakog pacijenta o prethodnom liječenju, evaluirati ranije režime, te obavezno napraviti mikrobiološki test osjetljivosti na antituberkulozne lijekove kako bi se moglo započeti adekvatno liječenje. Ovakvim pacijentima nužna je hospitalizacija do faze stabilizacije.

4.6. Kategorije pacijenata prema režimima liječenja tuberkuloze

Pacijenti su podijeljeni u četiri kategorije prema režimima liječenja:

4.7. Kategorije pacijenata prema izvještaju o ishodu liječenja

Kategorije su sljedeće:

1. izliječen – pacijent s mikroskopski negativnim razmazom iskašljaja i/ili kulture u posljednjem mjesecu liječenja i najmanje jednom prije toga, koji je završio kompletno liječenje;

2. liječenje završeno – pacijent koji je završio kompletno standardno liječenje i na kraju liječenja nema radiološke i/ili kliničke znakove tuberkuloze, međutim, nedostaju podaci o direktnoj mikroskopiji i/ili nalazu kulture;

3. neuspješno liječenje – pacijent čiji je bakteriološki nalaz iskašljaja (mikroskop i/ili kultura) pozitivan tijekom petog mjeseca liječenja ili nakon njega;

4. smrt – pacijent koji je umro tijekom liječenja od tuberkuloze:

a) smrt zbog tuberkuloze,

b) smrt zbog druge bolesti;

5. prekid liječenja – pacijent čije je liječenje prekinuto tijekom dva uzastopna mjeseca ili više;

6. premještaj – pacijent koji je premješten u drugu županiju i za kojeg je ishod liječenja nepoznat;

7. i dalje na liječenju – direktno mikroskopski i/ili kulturom pozitivan kronični i/ili multirezistentni pacijent koji je završio ponovljene režime nadziranog liječenja ili prolazi kroz njih.

Kategorije se izražavaju u postotku u odnosu na broj pacijenata u kohorti koja se prati, a zbir prvih dviju kategorija čini ukupan uspjeh liječenja i važan je u evaluaciji programa za suzbijanje, sprječavanje i nadzor tuberkuloze.

Cilj koji SZO preporučuje jest uspješno izliječiti 85% oboljelih od tuberkuloze.

PETI DIO OTKRIVANJE OBOLJELIH OD TUBERKULOZE

Najvažniji je zadatak liječnika rano otkrivanje i odgovarajuće kvalitetno liječenje tuberkuloze. Konačna se dijagnoza uvijek postavlja na osnovi nalaza bacila tuberkuloze u iskašljaju ili drugom biološkom materijalu dobivenog mikroskopskim pregledom i kultivacijom na odgovarajućoj podlozi, ili na osnovi histološke potvrde u biološkom materijalu dobivene biopsijom i nalazom uzročnika tuberkuloze u histološkom preparatu. Razlikuju se dva pristupa otkrivanju tuberkuloznih bolesnika.

5.1. Pasivno otkrivanje

Pasivno se otkrivanje zasniva na liječničkom pregledu osoba koje su se same javile liječniku primarne zdravstvene zaštite zbog narušenog zdravlja.

Liječniku su na raspolaganju pretrage koje su danas dostupne u dijagnostici tuberkuloze i koje su izložene u narednom poglavlju.

Učinkovitost toga načina otkrivanja ovisi o:

– sposobnosti pacijenta i osoba u njegovoj okolini da prepoznaju simptome i znakove bolesti, te o pripravnosti da se zbog njih jave liječniku;

– dostupnosti liječnika primarne zdravstvene zaštite;

– sposobnosti liječnika primarne zdravstvene zaštite da dijagnostičkim postupcima dokaže ili isključi tuberkulozu.

Vrijeme proteklo od pojave simptoma do potvrdne liječničke dijagnoze izuzetno je značajno u epidemiologiji sprječavanja i suzbijanja tuberkuloze jer pacijentovo kasno javljanje liječniku kao posljedica zanemarivanja simptoma i liječničko kašnjenje u donošenju konačne dijagnoze tuberkuloze doprinosi širenju zaraze.

5.2. Aktivno otkrivanje

Aktivno otkrivanje slučajeva tuberkuloze jest aktivno traženje oboljelih, odnosno osoba sa simptomima tuberkuloze koje iz različitih razloga nisu imale priliku javiti se svom liječniku. Svrha je ovakvih aktivnih otkrivanja na terenu probir oboljelih u skupinama za koje se procjenjuje da imaju veći rizik od tuberkuloze. Ovakvo rano otkrivanje slučajeva tuberkuloze epidemiološki znatno doprinosi sprečavanju daljnjeg širenja zaraze.

5.2.1. Traženje oboljelih od tuberkuloze i izvora infekcije među kontaktima oboljelih

Vidi poglavlje 9.

5.2.2. Ciljano aktivno traženje oboljelih u određenim grupama s povećanim rizikom za obolijevanje i/ili prema epidemiološkim indikacijama.

Vidi poglavlje 9.

5.2.3. Zdravstveni pregledi na tuberkulozu

Prema Pravilniku o načinu obavljanja zdravstvenih pregleda osoba pod zdravstvenim nadzorom (»Narodne novine«, broj 23/94 i 93/00), zdravstveni pregled na tuberkulozu obvezan je za:

– osobe koje rade u proizvodnji ili prometu namirnica i u opskrbi pitkom vodom;

– osobe koje obavljaju poslove u školama i drugim ustanovama za djecu i omladinu;

– zdravstvene djelatnike koji se bave pregledom, liječenjem i usluživanjem bolesnika;

– osobe koje rade u proizvodnji, opremanju ili izdavanju lijekova;

– osobe koje se bave pružanjem higijenske njege pučanstvu.

Zdravstveni pregled obuhvaća:

– liječnički pregled na tuberkulozu pluća;

– rendgensko snimanje pluća ako se na temelju liječničkog pregleda ili epidemiološke indikacije posumnja na tuberkulozu pluća.

Zdravstveni pregled obavlja se prije stupanja u radni odnos i jedanput godišnje tijekom zaposlenja.

ŠESTI DIO DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI I METODE

Osnovni principi pristupa pacijentu s kliničkim znakovima sumnjivim na tuberkulozu prikazani su u tablici 6.1. kao uvod u dijagnostičke postupke i metode otkrivanja tuberkuloze.

Shema 6.1 Shematski prikaz dijagnosticiranja kod sumnje na tuberkulozu pluća

6.1. Plan pretraga u dijagnostici tuberkuloze

Anamneza je značajna zbog dobivanja informacija o općim i specijalnim znakovima koji ukazuju na možebitni tuberkulozni proces, ostalim pridruženim bolestima i stanjima za koje znamo da pridonose nastanku tuberkuloze i činjenicama o zdravstvenom stanju ostalih ukućana i/ili bliskih osoba od kojih bi netko mogao biti potencijalni izvor zaraze. Podaci o socijalnom statusu, zanimanju i poslu oboljelog mogu biti korisni.

Fizikalan pregled i nalazi oboljelog nisu specifični, premda bi trebali imati svrhu razaznavanja simptoma tuberkuloze. U načelu, premda nije opće pravilo, bolesnici s plućnom tuberkulozom najčešće se žale na suhi kašalj i subfebrilnost. U uznapredovalim stadijima bolesti javlja se zimica, vrućica, pojačano znojenje, gubitak apetita i tjelesne težine, produktivni kašalj, a često i hemoptiza. Vodeći simptomi pleuralne bolesti su bolovi na jednoj strani prsišta i zaduha.Simptomi izvanplućne tuberkuloze povezani su sa specifičnim izvanplućnim sijelima.Stoga klinički pregled treba biti detaljan i sveobuhvatan, a osim najčešće pogođenog donjeg respiratornog sustava, potrebno je ispitati sve ostale regije i organske sustave. Osvrt na simptome tuberkuloze kod HIV pozitivnih osoba prikazan je u posebnom odlomku.

Kožni test tuberkulinom (u daljem tekstu: PPD) i IGRA testiranje korisni su za dokazivanje imunološkog odgovora na infekciju bacilom tuberkuloze.

Hematološke i biokemijske pretrage najčešće se koriste u ispitivanju funkcije jetre, bubrega i gušterače, odnosno u slučaju komplikacija tuberkuloze; važne su pri uvođenju i provođenju antituberkulozne terapije.

Endoskopske pretrage (osobito bronhoskopske) indicirane su kad se sumnja na tuberkulozu bronha i larinksa, bronhalnih komplikacija (fistule i stenoze) i u diferencijalnoj dijagnostici. Omogućuju i dobivanje pogodnih materijala za mikrobiološke, citološke i histološke pretrage.

Testovi respiratorne i plućne cirkulacije imaju poseban značaj nakon završenog liječenja bolesnika s plućnom tuberkulozom kako bi se procijenilo potencijalno oštećenje ili invaliditet:

• spirometrija i krivulja protok/volumen;

• mjerenje otpora u dišnim putovima tjelesnom pletizmografijom;

• mjerenje difuzijskog kapaciteta za CO;

• plinska analiza arterijske krvi;

• šestominutni test hoda (6MWT);

• ergometrija;

• EKG;

• ECHO srca s doplerom;

• kateterizacija desnog srca.

6.1.1. Otkrivanje i dijagnostika tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom

HIV infekcija mijenja kliničku sliku tuberkuloze i komplicira njezinu dijagnozu.

Infekcija HIV-om povećava rizik od progresije nedavne infekcije bacilom tuberkuloze ili reaktivacije latentne infekcije za 5-15% godišnje, ovisno o stupnju imunodeficijencije. Također povećava stopu ponovne pojave tuberkuloze kod osoba koje su već preboljele tuberkulozu (recidivizam). HIV je odgovoran za velik porast udjela pacijenata s izvanplućnom te plućnom tuberkulozom bez mikrobiološkog dokaza.

U ranim stadijima infekcije HIV-om, prije nego što imunitet domaćina značajno oslabi, bolesnici s tuberkulozom imaju tipične simptome tuberkuloze, a mikroskopski razmaz obično je pozitivan. Kod uznapredovale infekcije HIV-om i kompromitiranog imunostatusa simptomi tuberkuloze su atipični, a razmaz je često negativan.

S obzirom na to da tuberkuloza može biti prvi sindrom AIDS-a kod osoba inficiranih HIV-om, liječnik dijagnostičar po svojoj procjeni može predložiti bolesniku i testiranje na HIV u svojoj ustanovi ili u savjetovalištima za prevenciju HIV infekcije i testiranje na HIV – centara za dobrovoljno, anonimno i besplatno savjetovanje i testiranje na HIV,koji su integrirani u postojeći zdravstveni sustav i dio su aktivnosti Nacionalnog programa za prevenciju HIV/AIDS-a za Hrvatsku (2011-2015). U centrima se svi građani mogu testirati na HIV infekciju i dobiti savjete o zaštiti i smanjenju rizika od HIV infekcije, ali i drugih spolno i krvlju prenosivih infekcija. U slučaju potrebe, korisnicima se pruža psihološka pomoć pri upućivanju na liječenje i ostale službe podrške i pomoći.

6.2. Mikrobiološka dijagnostika tuberkuloze

Mikrobiološka dijagnostika tuberkuloze temeljni je i obavezni dio svakog nacionalnog programa za suzbijanje tuberkuloze. Bitna je u postavljanju dijagnoze, otkrivanju novooboljelih, odabiru terapije i praćenju uspješnosti liječenja.

U dokumentu Međunarodni standardi zdravstvene zaštite pacijenata koji boluju od tuberkuloze (International Standards for Tuberculosis Care– ISTC) Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), Američkog torakalnog društva (ATS), Internacionalne unije za suzbijanje tuberkuloze i plućnih bolesti (IUTLD) i Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) iz ožujka 2006. godine (revidirano i dopunjeno drugo izdanje 2009.), doneseno je šest standarda (Standards for Diagnosis) koji se odnose na dijagnostičke postupke i osnova su nacionalnih programa za sprečavanje tuberkuloze, čiji je sadržaj otisnut u Prilogu III. koji se nalazi u privitku ovoga Naputka i čini njegov sastavni dio.

Mreža TBC laboratorija odgovarajuće razine kvalitete zahtjev je sadržan i u dokumentu Svjetske zdravstvene organizacije Strategic Approach for the Strenghtening of Laboratory Services for Tuberculosis Control (2006.-2009.).

Temelji učinkovite nacionalne mreže TBC laboratorija jesu:

1. organizacija laboratorija na tri razine, ovisno o incidenciji tuberkuloze, naseljenosti, dostupnosti laboratorija, mogućnostima transporta, tehničkoj opremljenosti laboratorija i osposobljenosti osoblja;

2. suvremena mikrobiološka dijagnostika tuberkuloze, koja obuhvaća:

– promptan transport uzoraka u TBC laboratorije;

– korištenje recentnih i stručno prihvaćenih metoda (fluorescentna mikroskopija, tekuće podloge, metode brze identifikacije i brzog otkrivanja rezistencije);

– standarde javljanja rezultata dijagnostičkih postupaka;

– standarde slanja svih pozitivnih nalaza unutar jednog dana od dobivenog nalaza;

3. integrirani informacijski sustav.

Standardi javljanja rezultata dijagnostičkih postupaka:

6.2.1. Metode u mikrobiološkoj dijagnostici tuberkuloze

6.2.1.1. Metode konvencionalne mikrobiološke dijagnostike tuberkuloze

Standardizirane su i sastoje se od tri pretrage:

– direktna mikroskopija – fluorescentni mikroskopi sa svjetlećom diodom (LED);

– kultivacija na tekućim i krutim podlogama;

– test osjetljivosti.

6.2.1.2. Brza dijagnostika tuberkuloze

Brza dijagnostika tuberkuloze danas je moguća amplifikacijom nukleinskih kiselina M. tuberculosis direktno iz kliničkog uzorka. Metoda je osjetljiva i visoko specifična za M. tuberculosis complex, ali ne zamjenjuje mikroskopiju, kultivaciju i kliničku prosudbu. Laboratoriji koji izvode hibridizacijske testove moraju u potpunosti slijediti preporuke o kontroli kvalitete propisane za ove testove zbog mogućih lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza.

Pretraga traje do 2 dana, a primjenjuje se:

– kod mikroskopski pozitivnih uzoraka kao brza potvrda M. tuberculosis complexa;

– kod sumnje na tuberkulozu, koja nije potvrđena kulturom;

– kod sumnje na tuberkulozu u djece;

– kod sumnje na tuberkulozu u imunokompromitiranih bolesnika;

– kod sumnje na tuberkulozu u trudnica.

6.2.1.3. Testovi ispitivanja osjetljivosti na antituberkulotike

Standard su indirektni fenotipski testovi na tekućim podlogama za ispitivanje osjetljivosti M. tuberculosis na antituberkulotike prvog i drugog reda. Nove tehnologije za brzo otkrivanje rezistencije na antituberkulotike prvog reda su prioritet. SZO je 2008. godine u dijagnostički algoritam uveo hibridizacijske testove (line probe assays) za otkrivanje rezistencije na rifampicin i izoniazid.

6.2.1.4. Genotipizacija sojeva M. tuberculosis

Od 2005. godine provodi se na nacionalnoj razini prospektivna populacijska studija genotipizacije svih novoizoliranih sojeva M. tuberculosis. Time je omogućeno razdvajanje endogene reaktivacije prethodne infekcije od superinfekcije, praćenje prijenosa infekcije na nacionalnoj ili lokalnoj razini uz naglasak na rezistentne sojeve te otkrivanje postojanja intralaboratorijske kontaminacije. U slučaju sumnje na postojanje mikroepidemije, moguće je neposredno provjeriti radi li se doista o prijenosu ili o istovremenoj pojavi više odvojenih slučajeva bolesti.

6.2.2. Standardi za broj i ritam bakteriološke pretrage na tuberkulozu (algoritam)

Definicija novog slučaja mikroskopski pozitivne tuberkuloze u uzorcima sputuma:

Prema novim dokumentima i definicijama SZO-a, tuberkuloza je mikroskopski pozitivna kada je otkriven najmanje jedan acidorezistentan bacil (ARB+) u najmanje jednom uzorku iskašljaja. Ova definicija eksplicitno isključuje samo mikroskopsko dokazivanje pogrešaka u liječenju. Primjenjuje se u zemljama s mrežom TBC laboratorija gdje se kontinuirano provodi vanjska provjera kvalitete rada (engl. external quality control – EQC).

SZO preporučuje:

1. kod sumnje na plućnu tuberkulozu, smanjiti broj uzoraka iskašljaja s tri na dva uzorka;

2. ako su dva uzorka iskašljaja mikroskopski negativna, tada se slijedi algoritam za mikroskopski negativne tuberkuloze.

Broj i ritam mikrobioloških pretraga:

6.2.2.1. Prije početka terapije:

– dva uzorka iskašljaja, odnosno brisa larinksa ili lavata želuca. U slučaju negativnih nalaza direktnih mikroskopskih razmaza u prva dva uzorka, broj traženih uzoraka može se povećati do šest uzoraka;

– kod tuberkuloze urinarnog trakta potrebno je pregledati 5–10 sukcesivno uzetih uzoraka urina. Drugi klinički uzorci, kao što su bronhoskopski uzorak, pleuralni izljev, punktat, likvor, krv, stolica, ejakulat, menstrualni sekret i bioptički materijali uzimaju se na pretragu prema potrebi i uvažavajući kliničku sliku bolesti.

6.2.2.2. Tijekom terapije

– dva uzorka iskašljaja nakon dva mjeseca liječenja;

– dva uzorka iskašljaja nakon pet mjeseci liječenja;

– jedan iskašljaj nakon šest mjeseci liječenja.

6.2.2.3. Nakon završetka terapije

– nakon jedne godine šalje se jedan iskašljaj na mikrobiološku pretragu na tuberkulozu.

6.2.2.4. Kod bolesnika s inaktivnom tuberkulozom

– mikrobiološka pretraga iskašljaja na tuberkulozu obavlja se sukladno potrebi nadzora nad osobama s inaktivnom tuberkulozom po procjeni liječnika u trenutku eventualne pojave znakova reaktivacije bolesti.

6.2.2.5. Recidivi tuberkuloze

– kod recidiva tuberkuloze broj i ritam pretraga trebaju biti jednaki kao kod novooboljelih.

6.2.2.6. Bolesnik s kroničnom tuberkulozom

– tijekom BK pozitiviteta pregledavaju se mikrobiološki klinički uzorci svaki mjesec.

Ako su tijekom 2 mjeseca četiri kulture negativne, bolesnik se smatra negativiziranim.

6.2.2.7. Za ocjenu radne sposobnosti

– pregledavaju se uzastopno dva uzorka iskašljaja.

6.2.2.8. Uzorci sputuma svih osoba koje su u kontaktu s aktivnom tuberkulozom

– ako postoji radiološki sumnjiv nalaz (stari TBC) ili kašlju dulje vrijeme ili su tuberkulinski hiperreaktori, kao i ako im je IGRA test pozitivan, osobe se moraju mikrobiološki pregledati na tuberkulozu. Broj i ritam slanja uzoraka jednak je kao kod sumnje na plućnu tuberkulozu.

6.2.2.9. Uzorci sputuma osoba koje su ranije liječene od tuberkuloze

– ako su kasnije podvrgnute liječenju citostaticima, kortikosteroidima ili imunosupresivima, šalju se klinički uzorci na mikrobiološki pregled na tuberkulozu.

6.2.3. Uzimanje i slanje uzoraka za pretragu na tuberkulozu

Opća načela uzimanja uzoraka

Količina i kvaliteta uzoraka, čuvanje i transport te metode koje se koriste u laboratoriju direktno utječu na konačni rezultat pretrage.

Tuberkuloza može zahvatiti svaki organ te se različiti klinički uzorci, kao likvor, pleuralni, perikardijalni i peritonealni punktat, gnoj, bris fistule, bioptički materijal, menstrualni sekret, stolica i krv mogu poslati na bakteriološku pretragu na tuberkulozu.

6.2.3.1. Uzimanje uzoraka

1. Iskašljaj (sputum) – za pretragu je najpogodniji prvi jutarnji iskašljaj, natašte u količini 3–5 ml.

2. Inducirani iskašljaj – postoji nekoliko načina da se dobije inducirani iskašljaj. Najčešće se koristi postupak inhalacije hipertoničnom otopinom natrijeva klorida (3–5%). Nakon inhalacije bolesnik miruje oko 10 minuta i potom iskašljava. Inducirani iskašljaj je vodenast i podsjeća na slinu te ga je potrebno posebno označiti.

3. Aspirat bronha, bronhoalveolarni lavat – na pretragu se šalje cijeli uzorak, uz što manji sadržaj anestetika, koji može spriječiti rast bacila tuberkuloze.

4. Obrisak larinksa – uzima se ujutro, natašte, kod bolesnika koji ne može dati iskašljaj. Bris je prije uzimanja uzorka potrebno namočiti u sterilnu destiliranu vodu ili u fiziološku otopinu, metalni dio lagano savinuti da prati krivinu jezika. Neposredno prije uzimanja uzorka bolesnik se mora nakašljati.

5. Želučani lavat – često se uzima kod djece koja ne mogu dati iskašljaj ni nakon inhalacije aerosolom. Aspirira se 50 ml želučanog sadržaja rano ujutro dok je bolesnik još u krevetu, nakon što je mirovao najmanje 8–10 sati. Uzorak je potrebno neutralizirati s Na2HPO4 odmah po uzimanju (na 35–50 ml lavata dodati 1,5 ml 40% Na2HPO4).

6. Urin – preporučuje se sukcesivno uzimanje jutarnjeg urina (srednji mlaz) u tri do pet različitih dana (30–50 ml). Uzorke urina potrebno je što prije (najbolje isti dan) poslati u laboratorij, a ako to nije moguće, do dostave ih čuvati u hladnjaku.

7. Krv, koštana srž – dezinficirati mjesto uboda alkoholom. Uzeti 5–10 ml krvi u sterilnu posudicu s navojem i dodati heparin (0,2 mg/ml) ili 1,5 ml 0,35% otopine natrijevog polietanol sulfata (SPS) na 8,5 ml krvi da se uzorak ne bi zgrušao. Moguće je krv uzeti i direktno u komercijalno dostupne epruvete sa saponinom »Isolator tube« (Oxoid).

8. Punktati (pleuralni, perikardijalni, peritonealni i dr.) – uzeti što veću količinu, najmanje 10–15 ml. Preporučuje se uzeti u epruvetu s antikoagulantnim sredstvom (heparin, natrijev citrat), a nakon uzimanja epruveta se obavezno nekoliko puta okrene.

9. Likvor – uzeti što veću količinu u sterilnu epruvetu bez sredstva protiv zgrušavanja (5–10 ml, nikako ne manje od 2 ml).

6.2.3.2. Slanje uzoraka

Uzorci se uzimaju u propisane posudice sa zatvaranjem na navoj. Za transport uzoraka potrebno je dvostruko pakiranje. Na kutijici mora biti velikim slovima napisano ime i prezime oboljelog. Svaki uzorak mora biti popraćen uputnicom.

Uzorke je potrebno dostaviti u laboratorij u roku od 24 sata (ne dulje od 48 sati). Do slanja u laboratorij sve uzorke treba čuvati na hladnom mjestu, po mogućnosti u hladnjaku na +4oC.

6.2.4. Laboratorijska prijava BK pozitivnih bolesnika

TBC laboratoriji nakon prve izolacije M. tuberculosis sve mikroskopski pozitivne i sve bakteriološki pozitivne osobe prijavljuju higijensko-epidemiološkoj službi prema mjestu prebivanja. Na taj način u Državni registar aktivne tuberkuloze ulaze podaci o direktnoj mikroskopiji, rezultatu kultivacije i testa osjetljivosti prvoga pozitivnog uzorka. Samo ulazom podataka u Registar s dvije strane (tj. dvostrukim prijavljivanjem) moguće je dobiti optimalan opseg podataka.

TBC laboratoriji druge razine prijavljuju rezistentne bolesnike i u Centralni laboratorijski registar BK pozitivnih rezistentnih bolesnika, koji se nalazi u sklopu Nacionalnog referentnog laboratorija za mikobakterije (NRL).

6.2.5. Organizacija laboratorijske službe za mikrobiološku dijagnostiku tuberkuloze

Prema svjetskim kriterijima i standardima, mikrobiološka dijagnostika tuberkuloze u Hrvatskoj odvija se na tri razine.

6.2.5.1. Prva i druga razina

Obuhvaća TBC laboratorije u bolnicama i zavodima za javno zdravstvo koji izvode mikroskopiju, kultivaciju i identifikaciju sojeva M. tuberculosis. Pri tom je neophodno koristiti se stručno prihvaćenim metodama i zadovoljiti sve standarde kontrole kvalitete i zaštite na radu.

Standard: Ako se rade samo mikroskopski razmazi (prva razina), potrebno je pregledati najmanje 10 mikroskopskih razmaza tjedno, a najviše 20 razmaza bojanih po Ziehl-Neelsenu (ZN) dnevno po jednom tehničaru. Laboratoriji druge razine (mikroskopija, kultivacija, ispitivanje osjetljivosti) pokrivaju 500.000 do 1.000.000 stanovnika ili obrađuju najmanje 2000 uzoraka godišnje. Ako se ne izvode postupci s bakterijskim suspenzijama, u laboratorijima ove razine dostatan je stupanj biozaštite 2.

Standard za testove osjetljivosti: izvode se u laboratorijima koji imaju više od 5000 kultura godišnje i u NRL-u, a uvjeti zaštite odgovaraju razini biozaštite 3.

Opseg rada:

– mikroskopija, kultivacija, identifikacija M. tuberculosis;

– test osjetljivosti u većim laboratorijima;

– slanje rezistentnih sojeva M. tuberculosis na potvrdu u NRL;

– prijavljivanje mikroskopski pozitivnih i svih BK pozitivnih bolesnika;

– unutarnja provjera i sudjelovanje u vanjskoj provjeri kvalitete rada;

– godišnja izvješća o radu.

6.2.5.3. Treća razina

Treća razina je djelatnost Nacionalnog referentnog laboratorija za mikobakterije (NRL) u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, gdje se uz rutinske poslove vodi i Središnji laboratorijski registar BK pozitivnih rezistentnih bolesnika, prati nastanak i kretanje primarne odnosno stečene rezistencije, genotipiziraju sojevi M. tuberculosis i identificiraju netuberkulozne mikobakterije, provodi vanjska provjera kvalitete rada TBC laboratorija, sudjeluje u supranacionalnoj provjeri kvalitete rada i dr.

Opseg rada Nacionalnog referentnog laboratorija:

– mikroskopija, kultivacija;

– identifikacija M. tuberculosis complexa i netuberkuloznih mikobakterija biokemijskim i hibridizacijskim metodama;

– test osjetljivosti na antituberkulotike prvog i drugog reda;

– genotipiziranje sojeva M. tuberculosis;

– prijavljivanje mikroskopski pozitivnih i svih BK pozitivnih bolesnika;

– vanjska provjera kvalitete rada laboratorija prve i druge razine;

– sudjelovanje u supranacionalnoj kontroli;

– vođenje Središnjeg laboratorijskog registra BK rezistentnih bolesnika.

Uloga Nacionalnog referentnog laboratorija:

– koordinirati aktivnosti mreže laboratorija;

– staviti nacionalne postupnike za dijagnostiku i osiguranje kvalitete te postupnike zaštite na radu;

– nadzirati, evaluirati i provoditi program osiguranja kvalitete za dijagnostičke laboratorije unutar mreže;

– uvježbati tehničko/stručno osoblje u svim aktivnostima laboratorija;

– certificirati TBC laboratorije unutar državnog i privatnog sektora te planirati razvoj mreže laboratorija;

– davati savjete zdravstvenim djelatnicima i institucijama u zemlji o dostupnim dijagnostičkim tehnologijama i o interpretaciji rezultata pretraga;

– evaluirati i uvoditi nove dijagnostičke postupke i tehnologije u mrežu laboratorija;

– skupljati i evaluirati podatke unutar mreže i sudjelovati u epidemiološkim istraživanjima u suradnji s Referentnim centrom za epidemiologiju.

6.2.6. Laboratorijska dokumentacija

U laboratorij se šalje klinički uzorak popraćen čitko ispunjenom uputnicom gdje se vodi dvostruka evidencija:

– elektronska evidencija i knjiga bolesničkih uzoraka;

– laboratorijska kartoteka BK pozitivnih bolesnika;

– laboratorijska kartoteka BK pozitivnih rezistentnih bolesnika.

6.3. Radiološka dijagnostika tuberkuloze

Budući da nema rendgenskog snimka prsnog koša koji bi bio apsolutno specifičan za plućnu tuberkulozu, rendgenski je pregled najkorisniji kad se primjenjuje kao dio sustavnog pristupa evaluaciji pacijenata čiji simptomi i/ili nalazi ukazuju na tuberkulozu.

Infekcija HIV-om dodatno umanjuje pouzdanost rendgena za dijagnozu plućne tuberkuloze jer se bolest obično manifestira atipičnim uzorkom. Nadalje, rendgen prsnog koša može biti normalan u udjelu pacijenata zaraženih HIV-om koji boluju od tuberkuloze. No, rendgen prsnog koša i dalje ostaje važno dodatno obilježje dijagnoze plućne tuberkuloze s negativnim razmazom kod HIV pozitivnih osoba.

Po završetku standardnog režima kemoterapije kod dokazano mikrobiološki negativiziranih i uspješno izliječenih pacijenata naknadne radiološke pretrage i snimanja radi praćenja nisu potrebni.

6.3.1. Algoritam pretraga

– sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera;

– tomografija pluća (omogućuje precizniji prikaz pozicije lezije);

– višeslojna kompjutorizirana tomografija (MSCT);

– ultrazvuk s dijagnostičkom i terapijskom intervencijom;

– invazivne pretrage pod kontrolom dijaskopije s elektronskim pojačalom (perkutana punkcija prsnog koša s iglenom biopsijom i endoskopski zahvat);

– angiografija (osobito s mogućnošću embolizacije);

– kontrola.

6.3.2. Prva razina (primarna zdravstvena zaštita)

Pretrage:

– sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera (profil s barijem);

– kontrole.

6.3.3. Druga razina (specijalističko-konzilijarna djelatnost)

Pretrage:

– sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera;

– tomografija pluća;

– ultrazvučni pregled;

– kontrole.

6.3.4. Treća razina (klinička ustanova)

Pretrage:

– sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera;

– tomografija pluća u dva smjera;

– MSCT;

– dijagnostički i terapijski intervencijski ultrazvuk;

– invazivne dijagnostičke i terapijske pretrage pod kontrolom dijaskopije (perkutana punkcija toraksa i endoskopski zahvat);

– kontrastne pretrage (angiografija);

– imaging metode;

– kontrole.

6.4. Histološka dijagnoza tuberkuloze

Upalne promjene izazvane bacilom tuberkuloze imaju karakterističnu histološku sliku. Kod tuberkuloze se pojavljuju sitni čvorići građeni od epiteloidnih stanica, limfocita, te orijaških stanica tipa Langhans, a središte čvorića je kazeozno nekrotično. Svojedobno se tuberkuloza nazivala specifičnom upalom jer se iz same histološke slike moglo odrediti o kojem je uzročniku riječ. No, kako gljivične bolesti postaju sve češće, osobito u oboljelih od AIDS-a, takva histološka slika nije pouzdan dokaz da se radi o tuberkulozi. Međutim, bojenjem po Ziehl-Neelsenu ili modifikacijom po Kinyonu, što se koristi u većini laboratorija, može se dokazati prisutnost bacila tuberkuloze. Ako se u uzorku nalazi vrlo malo mikroorganizama, osjetljivost dokaza acidorezistentnih bacila ovom metodom je niska. Međutim, osjetljivost se može poboljšati u kombinaciji s metodom lančane reakcije polimeraze.

6.5. Dijagnostika dječje tuberkuloze

6.5.1. Posebne karakteristike tuberkuloze u djece

Djeca s tuberkulozom razlikuju se od odraslih u svojoj reakciji na bolest na načine koji mogu biti važni za dijagnozu, liječenje i prevenciju tuberkuloze. Nadalje, djeca su izložena povećanom riziku od progresije primarne infekcije bacilom M. Tuberculosis u bolest i stoga su ciljna skupina preventivnog tretmana. Kod djece se također primarna tuberkuloza razvije češće nego u odraslih. Iako bakteriološku potvrdu tuberkuloze treba tražiti kada god je to moguće, kod male djece s plućnom tuberkulozom problem je obično u tome što ona ne mogu producirati dovoljnu količinu iskašljaja. Tada su dobrodošli i svi drugi načini uzimanja uzorka, kao na primjer uzorkovanje želučanog ispirka, uzimanje dubokog brisa ždrijela i larinksa. Kada je neophodno, radi se i invazivna dijagnostika, na primjer bronhoskopija i uzimanje uzoraka na histološku analizu, direktnu mikroskopiju i kulturu.

6.5.2. Dijagnoza tuberkuloze u djece

Dijagnoza tuberkuloze u djece ovisi o pažljivoj i temeljitoj evaluaciji svih dokaza dobivenih iz točne povijesti bolesti, kliničkih analiza i relevantnih ispitivanja, npr. kožni tuberkulinski test (PPD), IGRA testovi, rendgenongramska snimka (RTG), mikroskopska analiza razmaza iskašljaja i kultura. Iako je bakteriološka potvrda tuberkuloze često negativna, treba je zahtijevati gdje god je to moguće, npr. tražiti mikroskopsku pretragu razmaza iskašljaja kao i kulturu u djece s mogućom plućnom tuberkulozom koja su dovoljno stara da mogu producirati uzorak iskašljaja. Probno liječenje antituberkuloticima ne preporučuje se kao metoda dijagnoze tuberkuloze u djece. Odluku o liječenju djeteta treba donijeti pažljivo. Nakon donošenja odluke, dijete treba liječiti neprekinutom terapijom.

Standardna kategorizacija pacijenata oboljelih od tuberkuloze ista je za djecu kao i za odrasle. Iznesena je u poglavlju 7.4. Treba imati na umu da se kod većine inficirane imunokompromitirane djece tuberkuloza manifestira simptomima kronične bolesti.

Okvir 6.1. navodi ključne rizične čimbenike kod djece

Okvir 6.2. pokazuje ključne karakteristike koje ukazuju na tuberkulozu kod djece. Zaraženost bacilom M. tuberculosis obično se može dokazati PPD-om (iako manje pouzdano kod zaraženosti HIV-om)kao i IGRA testom. Klinička manifestacija u djece može biti akutnija i nalikovati akutnom teškom obliku pneumonije. Na tuberkulozu se treba posumnjati kod slabe reakcije na antibiotike. U takvim slučajevima često postoji dokazan izvor zaraze, obično majka ili otac.

Djeca su jednako podložna tuberkulozi koja je otporna na lijekove kao i tuberkulozi koja je osjetljiva na lijekove. Na rezistentni oblik tuberkuloze treba posumnjati ako je prisutna bilo koja od sljedećih karakteristika:

1. Karakteristike kod izvornog pacijenta koje ukazuju na rezistentnu tuberkulozu

– kontakt s oboljelim od rezistentne tuberkuloze;

– prisutnost pozitivnog razmaza iskašljaja nakon 3 mjeseca liječenja;

– prethodno liječena tuberkuloza u povijesti bolesti; i

– prekinuto liječenje u povijesti bolesti.

2. Karakteristike djeteta kod kojeg se sumnja na rezistentnu tuberkulozu

– kontakt s poznatim slučajem rezistentne tuberkuloze;

– izostanak reakcije na režim liječenja; i

– recidiv tuberkuloze nakon pridržavanja liječenja.

SEDMI DIO LIJEČENJE OBOLJELIH OD TUBERKULOZE

7.1. Osnovni principi liječenja tuberkuloze

Temelj liječenja oboljelih od tuberkuloze jest primjena antituberkuloznih lijekova (ATL) u standardiziranim režimima koje preporučuje i podržava SZO.

Liječenje se u principu započinje u bolnici ATL terapijom za pacijente koji imaju:

a) bakteriološki potvrđenu tuberkulozu (direktno mikroskopski i/ili kultivacijom na odgovarajućoj tekućoj ili krutoj podlozi),

b) bakteriološki nepotvrđenu tuberkulozu, ali su u pitanju pacijenti koji imaju kliničke znakove tuberkuloze, čiji je rendgenogram prsnog koša sumnjiv na aktivnu tuberkulozu (uz isključivanje druge etiologije), ili im je stanje pogoršano uz drugu antibiotsku terapiju,

c) izvanplućnu tuberkulozu (tuberkulozni pleuritis, tuberkulozni perikarditis, gastrointestinalnu tuberkulozu, tuberkulozu nadbubrežnih žlijezda, kožnu tuberkulozu, tuberkulozu kostiju te ostalih tuberkuloznih izvanplućnih sijela).

Iznimke koje se mogu početi liječiti ambulantno su novootkriveni pacijenti čiji je iskašljaj mikroskopski direktno negativan, čije opće zdravstveno stanje nije ozbiljnije narušeno i nemaju značajnije pridružene bolesti, osobe koje su spremne surađivati s liječnikom, žive u dobrim socijalnim uvjetima i ne žive u zajedničkom domaćinstvu s osobama koje imaju povećani rizik od obolijevanja od tuberkuloze u slučaju zaraze.

Liječenje se mora nadzirati. Oboljeli se u bolnicama liječe na posebnim odjelima ili odsjecima koji imaju mogućnost privremene izolacije oboljelih od tuberkuloze od ostalih pacijenata. Time se sprečava bolničko širenje tuberkuloze na ostale pacijente. Smatra se da je bolesnik infektivan minimalno dva tjedna od početka liječenja.

Pacijentu se mora s pažnjom pristupiti i objasniti mu način primjene lijekova, opisati nuspojave te naglasiti značaj redovitog uzimanja medikamenata. Individualni pristup pacijentu s prepoznavanjem svih njegovih potreba izuzetno je važan za uspješno okončavanje terapije i izlječenje.

Prije uvođenja antituberkulotske kemoterapije obavezna je provjera funkcionalnih testova jetre (bilirubin, AP, AST, ALT) i bubrega (kreatinin), vrijednosti mokraćne kiseline zbog primjene pirazinamida, a prije primjene streptomicina mjeri se i audiogram. U primjeni etambutola treba kontrolirati oštrinu vida, vidno polje i prepoznavanje boja. Tijekom prvog mjeseca terapije ponavljaju se funkcionalni testovi jetre jednom tjedno.

Standardni režimi liječenja prema kategorijama pacijenata opisani su u poglavlju 7.3.

7.2. Lijekovi protiv tuberkuloze

Liječenje se provodi kombinacijom antituberkulotika koji su podijeljeni u dvije skupine:

1. antituberkulotici prvog reda:

– izoniazid (H), rifampicin (R), pirazinamid (Z), etambutol (E), streptomicin(S)

2. antituberkulotici drugog reda:

– aminoglikozidi: amikacin, kanamicin, kapreomicin, cikloserin

– paraaminosalicilna kiselina (PAS)

– kinoloni: ciprofloksacin, ofloksacin, moksifloksacin.

– drugi rifampicini: rifabutin, rifapentin

– tioamidi: etionamid, protionamid

– potencijalni antituberkulotici: amoksicilin s klavulanskom kiselinom, klaritromicin, oksazolidini, nitroimidazopiran.

Osnovna svojstva antituberkulotika prvog reda:

Izoniazid djeluje baktericidno, lako ulazi u tjelesne stanice i likvor, visoko je djelotvoran protiv velikih populacija M. tuberculosis smještenih ekstracelularno. Pojedinačno najučinkovitiji lijek, a posebice u kombinaciji s rifampicinom. Lijek je u obliku tableta doze 100 i 300 mg.

Rifampicin djeluje baktericidno, dobro se resorbira u stanice i likvor, djeluje na ekstracelularno smještene M. tuberculosis, ali i na pritajene oblike (perzistere) u makrofagima i kazeoznim lezijama koji su odgovorni za recidive. Lijek je u obliku tableta ili kapsula u dozi 150 i 300 mg za peroralnu uporabu te ampularno za i.v. primjenu.

Pirazinamid je baktericid u kiseloj sredini, koji djeluje pretežno na intracelularne forme M. tuberculosis, dobro prodire u tkiva i kroz serozne opne. Lijek je u obliku tableta doze 400 mg.

Etambutol djeluje inhibitorno na sintezu RNK M. tuberculosis, a ima jednak učinak na intracelularne i ekstracelularne forme, nema unakrsnu rezistenciju s drugim antituberkuloticima. Lijek je u obliku tableta od 100 i 400 mg.

Streptomicin je bakteriostatik u terapijskoj koncentraciji, inhibira sintezu proteina M. tuberculosis, djeluje pretežno na ekstracelularne populacije. Lijek je u obliku ampula za i.m. i i.v. primjenu.

Terapeutske doze prikazane su u tablici 7.1.

Tablica 7.1. POJEDINE DNEVNE DOZE ANTITUBERKULOTIKA

Osnovna svojstva antituberkulotika drugog reda (navedeni su prema učinkovitosti):

Kinoloni djeluju na sprečavanje replikacije bakterijske DNK putem inhibicije giraze. Apsorpcija peroralna, postižu visoke serumske koncentracije, distribuiraju se u tkiva i tjelesne tekućine. Mogu se primjenjivati i i.v. Zbog brzog razvoja rezistencije treba ih čuvati za pacijente koji ne podnose antituberkulotike prvog reda i za one s multirezistentnom tuberkulozom.

Rifabutin ima dosta sličnosti s rifampicinom. Najkorisniji lijek u liječenju infekcije s M. avium, tzv. MAI infekcije, i u liječenju rezistentne tuberkuloze. Preporučuje se umjesto rifampicina u liječenju osoba inficiranih HIV-om.

Amikacin djeluje baktericidno na ekstracelularne forme. Učinkovit je na M. tuberculosis, ali i na neke netuberkulozne vrste M. kansasii, M. leprae i M. avium complex.

Etionamid je derivat izonikotinske kiseline. Djeluje bakteriostatski na metabolički aktivne M. tuberculosisi na neke netuberkulozne vrste. Najkorisniji u liječenju multirezistentne tuberkuloze. Upotreba mu je strogo ograničena zbog toksičnosti. Apsorbira se dobro nakon peroralne primjene po čitavom tijelu i u likvor.

PAS inhibira rast M. tuberculosis, dobro se resorbira nakon peroralne primjene, ali postiže niske koncentracije u likvoru. Rijetko se upotrebljava zbog niske antituberkulozne učinkovitosti i visokog stupnja gastrointestinalne toksičnosti.

Cikloserin se dobro resorbira nakon peroralne primjene po svim tjelesnim tekućinama, uključujući i likvor. Zbog ozbiljnih nuspojava (psihoza, konvulzije, neuropatija, glavobolja, somnolencija i alergijske reakcije) ne smije se davati pacijentima s epilepsijom, alkoholnim abuzusom, depresijom, psihozom i bubrežnim zatajenjem.

7.3. Standardni režimi liječenja tuberkuloze

7.3.1 Novooboljeli

Za liječenje novih slučajeva plućne ili izvanplućne tuberkuloze (pacijenti koji se nisu nikad dotad liječili ATL terapijom) primjenjuje se standardizirani dvofazni režim u trajanju od 6 mjeseci prikazan u tablici 7.2.

Inicijalna (intenzivna ili početna) faza traje 2 mjeseca i u njoj se primjenjuju 4 lijeka, rifampicin, izoniazid, pirazinamid i etambutol (2HRZE).

Zatim slijedi faza nastavka (ili stabilizacijska faza) koja traje 4 mjeseca, kada se primjenjuju 2 lijeka, rifampicin i izoniazid (4HR). Uvijek se preporučuje standardna svakodnevna terapija umjesto intermitentne tjedne. U svijetu su se pokazale korisnim i fiksne kombinacije lijekova koje kod nas nisu zastupljene.

Tablica 7.2. PREPORUČENI REŽIMI LIJEČENJA KOD NOVOOBOLJELIH

Napomena: Brojem ispred kratica lijekova označeno je trajanje kemoterapije u mjesecima. Terapija je svakodnevna, a alternativna intermitentna terapija označena je brojem iza režima i predstavlja broj dana terapije u tjednu.

7.3.2. Prethodno liječeni tuberkulozni pacijenti

Otpornost na lijekove vjerojatnija je kod već liječenih pacijenta (u ovu kategoriju ulaze svi oni koji su bili liječeni duže od mjesec dana) čiji je razmaz iskašljaja (ili kultura) ostao ili postao nanovo pozitivan. U svakom slučaju, režime svih prethodno liječenih pacijenata treba evaluirati, uključujući i izvođenje testa osjetljivosti u mikrobiološkom laboratoriju za dokazivanje eventualne novonastale rezistencije na antituberkulotike. Tablica 7.2. prikazuje terapeutske mogućnosti za prethodno liječene pacijente (Kategorija II.).

Standardni režim ponovljenog liječenja sastoji se od 5 lijekova u inicijalnoj fazi, izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutola i streptomicina (5HRZES). Inicijalna faza traje 3 mjeseca, a svih 5 lijekova primjenjuje se unutar prva 2 mjeseca. Streptomicin se obustavlja nakon 2 mjeseca, a ostala 4 lijeka nastavljaju se uzimati do kraja trećeg mjeseca. Uzimanje lijekova je dnevno i nadzirano. U nastavku liječenja ili stabilizacije primjenjuju se 3 lijeka, izoniazid, rifampicin i etambutol (5HRE). Faza nastavka provodi se 5 mjeseci s dnevnim uzimanjem navedenih lijekova.

Tablica 7.2. PREPORUČENI REŽIMI LIJEČENJA ZA PRETHODNO LIJEČENE BOLESNIKE (REŽIMI PONOVLJENOG LIJEČENJA)

Napomena: Brojem ispred kratica lijekova označeno je trajanje kemoterapije u mjesecima. Terapija je svakodnevna.

7.4. Liječenje tuberkuloze u djece

Djeca obično imaju paucibacilarnu plućnu bolest (nizak broj mikroorganizama) jer je tuberkuloza koja stvara šupljine relativno rijetka (u literaturi oko 6% slučajeva ili rjeđe) kod osoba mlađih od 13 godina (većina bacila kod plućne tuberkuloze odraslih nalazi se u šupljinama). Nasuprot tome, izvanplućna tuberkuloza češće se javlja u djece nego u odraslih. Ozbiljna i raširena tuberkuloza (npr. tuberkulozni meningitis i milijarna tuberkuloza) javlja se posebno često u male djece (do 3 god). I količina infektivnog agensa, kao i tip i sijelo bolesti, mogu utjecati na učinkovitost režima liječenja. Rezultati liječenja u djece načelno su dobri, čak i kod male i imunokompromitirane djece koja su izložena višem riziku od progresije bolesti, pod uvjetom da liječenje započne na vrijeme. Postoji nizak rizik od štetnih nuspojava koje su u vezi s korištenjem preporučenih režima.

Većina djece s tuberkulozom pripada III. dijagnostičkoj kategoriji pacijenata (vidi kategorizaciju u poglavlju 4.6.). U inicijalnoj fazi liječenja moraju primati barem tri lijeka (izoniazid, rifampicin i pirazinamid) u trajanju od dva mjeseca, ili četiri lijeka, jer se prema procjeni dječjeg kliničaradodaje i etambutol, nakon čega treba uslijediti faza nastavka liječenja uz dva lijeka (izoniazid i rifampicin) u trajanju od četiri mjeseca. Dakle, načelno su preporučeni režimi liječenja tuberkuloze za svaku dijagnostičku kategoriju isti za djecu kao i za odrasle.

Djeca su osobito podložna tuberkuloznom meningitisu i milijarnoj tuberkulozi, što treba imati na umu u pristupu djeci kao pacijentima sa sumnjom na tuberkulozu.

Kada je dijete na režimu koji sadrži etambutol, revidirana preporučena doza iznosi 20 mg/kg (raspon 15–25 mg/kg) dnevno. Iako se u prošlosti etambutol često izbjegavao kod djece, djelomično zbog otežanog praćenja toksičnosti (naročito kod optičkog neuritisa) kod male djece, pregled literature ukazuje na to da je etambutol siguran za djecu u dozi od 20 mg/kg (raspon 15–25 mg/kg) dnevno.

Streptomicin treba izbjegavati kad god je to moguće kod djece jer su injekcije bolne, a moguće je i ireverzibilno oštećenje slušnog živca. Streptomicin se kod djece uglavnom primjenjuje tijekom prva dva mjeseca liječenja tuberkuloznog meningitisa.

Novi slučajevi pripadaju kategoriji I. (nova plućna tuberkuloza pozitivnog razmaza; nova plućna tuberkuloza negativnog razmaza koja široko zahvaća parenhim; teži oblici izvanplućne tuberkuloze; istovremena zaraza HIV-om) ili kategoriji III. (nova plućna tuberkuloza negativnog razmaza koja ne pripada kategoriji I.; lakši oblici izvanplućne tuberkuloze).

Većina djece koja boluju od tuberkuloze imaju nekompliciranu plućnu (negativnograzmaza) ili intratorakalnu tuberkulozu, ili lakše oblike izvanplućne tuberkuloze, pa stoga pripadaju kategoriji III. SZO preporučuje režim 2HRZ/4HR (ili 2HRZ/6HE). Manji broj djece ima plućnu tuberkulozu pozitivnog razmaza koja je široko zahvatila pluća ili teže oblike izvanplućne tuberkuloze (npr. abdominalnu tuberkulozu ili tuberkulozu kostiju ili zglobova). Oni pak pripadaju kategoriji I. i preporučeni je režim 2HRZE/4HR (ili 2HRZE/6HE). Prethodno liječeni slučajevi nalaze se u dijagnostičkoj kategoriji II. (prethodno liječena plućna tuberkuloza pozitivnog razmaza) ili IV. (kronični slučajevi i multirezistentni TBC).

Bolnička njega. Djecu s težim oblicima tuberkuloze treba hospitalizirati radi intenzivne njege, i na tome liječnik treba inzistirati.

Okolnosti koje zahtijevaju hospitalizaciju su:

1) tuberkulozni meningitis ili milijarni TBC, hospitalizacija po mogućnosti barem tijekom prva 2 mjeseca;

2) respiratorni distres;

3) spinalna tuberkuloza; i

4) teške štetne nuspojave, poput kliničkih znakova hepatotoksičnosti.

Ako nije moguće osigurati kvalitetno pridržavanje zadane terapije i uspješne rezultate liječenja na izvanbolničkoj razini, određena djeca trebat će hospitalizaciju iz socijalnih i logističkih razloga.

Primjena kortikosteroida. Kortikosteroidi se mogu koristiti kod nekih kompliciranih oblika tuberkuloze, kao što su tuberkulozni meningitis i komplikacije kod opstrukcija dišnog puta zbog tuberkuloze limfnih žlijezda i osrčja. U slučajevima uznapredovalog tuberkuloznog meningitisa dokazano je da kortikosteroidi povećavaju vjerojatnost preživljavanja. Kortikosteroidi mogu biti korisni u nekim slučajevima imune rekonstitucije.

Potpora liječenju. Djecu i roditelje, članove obitelji te druge skrbnike treba poučiti o tuberkulozi i o važnosti dovršetka liječenja. Lijekove djetetu obično daje majka, otac ili skrbnik. Potpora roditelja i članova najuže obitelji ključna je za postizanje zadovoljavajućih rezultata liječenja kod djeteta. Zdravstveni radnici mogu redovito pratiti i evidentirati napredak liječenja, ali ako takav aranžman ne odgovara obitelji, istu odgovornost može preuzeti obučeni član zajednice (po mogućnosti osoba koja nije djetetov roditelj ili član najuže obitelji).

7.5. Posebna stanja u liječenju tuberkuloze

Promjene u izboru lijekova i trajanju kemoterapije dozvoljene su u opravdanim slučajevima (alergija, toksičnost, rezistencija i druga posebna stanja).

U trudnoći je prihvatljiva kombinacija HRZE. Streptomicin se izbjegava zbog ototoksičnog djelovanja na plod. Standardni terapijski režimi ne utječu na dojenje. Oralna kontracepcija se ne preporučuje ako se uzima rifampicin.

Pacijenti s kroničnom hepatalnom insuficijencijom imaju poseban režim.Bolesnici s jetrenom bolešću mogu uzimati jedan ili dva lijeka koji su potencijalno hepatotoksični, ali ne tri lijeka (izonijazid, rifampicin, pirazinamid). Indicirani su sljedeće protokoli:

a) jedan hepatotoksični lijek: 2HES/10HE

b) dva hepatotoksična lijeka: 10 HRE ili 2HRSE/6HR ili 6-9 RZE

c) nijedan hepatotoksični lijek: 18-24 SE+flurokinoloni

Ukupno liječenje produžuje se na osam mjeseci.

Pacijenti s bubrežnom insuficijencijom imaju režim 2HRZE/4HR (ako je moguće, izbjegavati S jer prilikom izlučivanja mogu prouzročiti oštećenja bubrega), a E i Z se uzimaju 3x tjedno u dozi E 15 mg/kg, a Z 25 mg/kg.

Pacijenti na dijalizi primaju R i H na dan dijalize, i to neposredno nakon hemodijalize u uobičajenoj dozi, Z kontinuirano u nižim dozama do 1000 mg svaki dan, S u dozi od 400-500 mg 2-3x tjedno. Doze E se smanjuju ako opada bubrežni klirens.

Kod HIV pozitivnih osoba s aktivnom tuberkulozom liječenje tuberkuloze standardiziranim režimom ATL-a ima prednost pred antiretrovirusnom terapijom (ART). Optimalno vrijeme novog početka ART-a temelji se na liječničkoj procjeni rizika i koristi. Zajednička terapija ATL-a i ART-a međusobno se umanjuju u svom djelovanju, nuspojave su izražajnije i to treba imati na umu. Ako se liječnik odluči za liječenje HIV infekcije u stabilizacijskoj fazi, treba dati prednost kombinacijama ART-a koji imaju manji učinak na ATL. Neliječena tuberkuloza kod HIV pozitivnih pacijenata u kratkom roku može biti smrtonosna.

Tablica 7.3. TOKSIČNOST LIJEKOVA KOJI SE KORISTE U LIJEČENJU TUBERKULOZE

Tablica 7.4. PRAĆENJE NUSPOJAVA ANTITUBERKULOTSKE TERAPIJE

7.6. Potpora liječenju

Liječenje pod nadzorom pomaže pacijentima pri redovitom uzimanju lijekova i dovršetku liječenja te sprečavanju razvoja otpornosti na lijekove. Otkrivanjem da je pacijent prekinuo liječenje i poticanjem nastavka liječenja medicinsko osoblje, osim što direktno pomaže samom pacijentu, znatno doprinosi prekidu lanca širenja infekcije.

Nadzor se treba provoditi na način prilagođen pacijentu i njegovim socioekonomskim uvjetima života. Ovisno o lokalnim uvjetima, nadzor se može provoditi u zdravstvenoj ustanovi, na radnom mjestu, u zajednici ili u vlastitom domu.

Mjere za olakšavanje pridržavanja redovitog i potpunog liječenja mogu obuhvaćati:

– redovitu dostupnost antituberkuloznih lijekova bez naknade pacijentima koji nemaju tog časa regulirano osnovno zdravstveno osiguranje;

– pružanje skrbi u okruženju koje je u blizini pacijentova doma kako bi se pacijent osjećao ugodnije i bliže svojoj obitelji;

– odgovarajuća edukacija pacijenta, uključujući usmene informacije o režimu, njegovom trajanju, mogućim nuspojavama i komplikacijama, koju opetovano daje kvalitetno obrazovano i ljubazno osoblje. Također, od velike su koristi pisani kratki sadržaji na letku za pacijente.

Hospitalizacija je ključna za pacijente, pogotovo one u teškom kliničkom stanju, s komplikacijama ili znakovima koji traže pobliže kliničko praćenje.

Odgovornost za pružanje potpore liječenju je na svim liječnicima koji su uključeni u program mjera za suzbijanje i sprječavanje tuberkuloze opisanih u ovom Naputku.

OSMI DIO MULTIREZISTENTNA TUBERKULOZA

Multirezistentna tuberkuloza definira se kao tuberkuloza uzrokovana Mycobacterium tuberculosis koji jein vitro rezistentan na izoniazid i rifampicin, s rezistencijom na bilo koji drugi lijek ili bez nje. Multirezistentna tuberkuloza klasificira se po SZO-u u dijagnostičku grupu IV., s prioritetom liječenja.

Osnovni uzrok nastanka rezistentnih sojeva M. tuberculosis je ljudska pogreška, bilo na strani medicinskog sustava (nepostojanje smjernica, smjernice koje nisu dobro postavljene ili njihovo nepoštovanje, pogrešna doza ili kombinacija lijekova, nedovoljno praćenje liječenja), bilo od strane oboljelih (nepridržavanje preporuka, neinformiranost, nuspojave, socijalni razlozi).

8.1. Primjena strategije DOTS-Plus u zbrinjavanju multirezistentne tuberkuloze

Pet osnovnih sastavnica programa DOTS-Plus primjenjuje se i kod rezistentne tuberkuloze:

1. na razini državne organizacije utvrđivanjem čimbenika nastanka multirezistentnog TBC-a, dugoročnim ulaganjem u kadrove uz osiguranje izvora financiranja, usklađivanjem napora lokalnih zajednica, gradskih/županijskih/državnih vlasti i međunarodnih agencija, postavljanjem funkcionalnog DOTS programa, te izradom programskog priručnika za provođenje programa liječenja i kontrole multirezistentnog TBC-a;

2. ostvarenjem zadovoljavajuće strategije otkrivanja oboljelih, nadziranom kvalitetom kultivacije bakterioloških uzoraka i testiranja osjetljivosti sojeva M. tuberculosis, racionalnom trijažom bolesnika s obzirom na testove osjetljivosti, komunikacijom s referentnim (državnim) laboratorijem za TBC;

3. postizanjem zadovoljavajuće strategije liječenja primjenom lijekova drugog reda pod propisanim uvjetima, racionalnom primjenom lijekova zasnovanom na dokazima (evidence based), neposredno nadziranom primjenom lijekova (DOT), praćenjem i liječenjem nuspojava, a sve nastojanjem primjereno školovanih zdravstvenih radnika;

4. osiguravanjem neprekinute opskrbe antituberkuloznim lijekovima drugog reda provjerene kvalitete;

5. postavljanjem sustava prijavljivanja primjerenog programu kontrole multirezistentnog TBC-a koji omogućava praćenje kvalitete provedbe i ishoda liječenja.

8.2. Definicija rezistencije na lijekove i dijagnostička kategorija

Multirezistentna tuberkuloza potvrđuje se laboratorijskim testiranjem koje dokazuje rast izolata Mycobacterium tuberculosis in vitro uz pridodan jedan ili više antituberkuloznih lijekova. S obzirom na broj i vrstu lijekova na koje je izolirani Mycobacterium tuberculosis dokazano rezistentan, postoje četiri kategorije rezistencije: monorezistencija (rezistencija na jedan lijek), polirezistencija (rezistencija na više od jednog lijeka, osim izoniazida i rifampicina), multirezistentna tuberkuloza (MDR-TB; rezistencija najmanje na izoniazid i rifampicin), prošireno rezistentna tuberkuloza (ekstenzivna rezistencija – XDR-TB; uz dokazanu multirezistentnu tuberkulozu postojeća rezistencija na bilo koji kinolon, i na najmanje jedan od parenteralnih lijekova drugog reda: kapreomicin, kanamicin i amikacin).

S obzirom na rezistenciju, sljedeći pacijenti pripadaju u dijagnostičku grupu IV. (vidi kategorizaciju pacijenata prema režimima liječenja tuberkuloze u poglavlju 4.6.):

a) pacijenti s dokazanom multirezistentnom tuberkulozom,

b) pacijenti s osnovanom sumnjom na multirezistentnu tuberkulozu kod kojih treba odmah započeti liječenje koje odgovara toj kategoriji, i

c) pacijenti s polirezistentnom tuberkulozom.

8.3. Bakteriologija i konverzija sputuma

U početku liječenja bolesnika grupe IV. potrebno je uzeti najmanje jedan uzorak za kultivaciju, u razdoblju manjem od 30 dana prije do 7 dana nakon početka liječenja. Smatra se da je konverzija sputuma postignuta kada su dva uzastopna uzorka negativna, u razmaku od najmanje 30 dana. Datum prvog negativnog uzorka smatra se danom konverzije i služi određivanju trajanja inicijalne faze liječenja.

8.4. Liječenje

Doziranje lijekova vrši se prema tjelesnoj težini. Cikloserin, etionamid i PAS ne daju se u početku u punoj dozi, već se puna doza postiže tijekom prva dva tjedna liječenja. U određivanju strategije liječenja važno je znati prevalenciju rezistencije na lijekove kod novootkrivenih bolesnika kao i kod različitih grupa bolesnika koji se ponovno liječe (neuspjeh terapije, relaps, kroničari) u populaciji, osobito kod empirijskog liječenja. Liječenje multirezistentnog TBC-a provodi se individualno određenom kombinacijom lijekova, ovisno o ranijem uzimanju lijekova i nalazu rezistencije, tako da standardno i empirijsko liječenje ne dolazi u obzir.

Koraci u određivanju kombinacije lijekova kod multirezistentne tuberkuloze

Korak 1.

Lijek prvog reda – oralno uključiti bilo koji lijek prvog reda koji je sigurnog ili gotovo sigurnog učinka; ako postoji vjerojatnost rezistencije na neki od lijekova, ne treba ga koristiti.

Korak 2.

Dodati jedan od parenteralnih lijekova, ako nalaz rezistencije dozvoljava; izbjegavati streptomicin, čak i ako test rezistencije pokazuje osjetljivost, zbog česte rezistencije na taj lijek kod multirezistentnih sojeva M. tuberculosis, te zbog ototoksičnosti kanamicin (amikacin), kapreomicin, streptomicin.

Korak 3.

Dodati jedan od fluorokinolona, prema testu rezistencije; u slučaju rezistencije na ofloxacin ili kod prošireno rezistentnog TBC-a (XDR) treba izabrati najnoviju generaciju lijeka, ali ne kao jedan od četiri lijeka što čine okosnicu novopostavljenog programa liječenja.

Korak 4.

Dodati jedan ili više od oralnih bakteriostatskih lijekova drugog reda: PAS, cikloserin (ili terizadon), etionamid (protionamid). Ovim korakom osigurati barem četiri djelotvorna lijeka. Testovi rezistencije za ovu grupu lijekova nisu standardizirani.

Korak 5.

Razmotriti lijekove nejasnog učinka u liječenju multirezistentnog TBC-a, ako u odabiru nema na raspolaganju četvrtog lijeka. Tu spadaju tioacetazon, amoksiklav, klofamizin, imipenem/cilastatin, klaritromicin, izoniazid u visokoj dozi. Testovi rezistencije za ovu grupu lijekova nisu standardizirani.

Osnovni je princip postavljanja programa liječenja multirezistentnog TBC-a započeti s najmanje četiri lijeka za koje je utvrđena učinkovitost. U slučaju nesigurnosti, potrebno je povećati broj lijekova u kombinaciji na 5–7. Ne treba koristiti lijekove za koje postoji mogućnost unakrsne rezistencije. Potrebno je eliminirati lijekove koji nisu za bolesnika sigurni zbog alergije, toksičnosti ili upitne kvalitete. Savjetuje se donositi odluku o liječenju po koracima, vodeći računa o učinkovitosti, prema hijerarhijskim grupama – od lijekova prvog reda naniže, od učinkovitijih prema manje učinkovitima.

Kod bolesnika koji su ranije liječeni, a kliničko stanje to dozvoljava, liječenje se započinje nakon primitka nalaza rezistencije. To osobito vrijedi u slučaju kada su na raspolaganju nalazi laboratorija s brzom obradom uzoraka.

Trajanje liječenja ovisi o konverziji sputuma, s time da parenteralna primjena antituberkuloznih lijekova mora trajati najmanje četiri mjeseca nakon konverzije sputuma i negativnih nalaza sljedećih uzoraka. Nakon konverzije sputuma produžna faza mora trajati najmanje 18 mjeseci. Produženje liječenja na 24 mjeseca uputno je kod opsežnih plućnih lezija. Kortikosteroidi se mogu koristiti kod bolesti centralnog živčanog sustava i perikarda.

Znaci neuspješnog liječenja jesu perzistirajući pozitivni nalazi sputuma nakon 8–10 mjeseci nadziranog liječenja, progresivna ekstenzivna bilateralna plućna bolest bez mogućnosti operativnog liječenja, visoki stupanj rezistencije (često XDR-TB) bez mogućnosti dodavanja još dva lijeka postojećem režimu, opće loše stanje s gubitkom tjelesne težine i respiratornom insuficijencijom.

DEVETI DIO PREVENCIJA TUBERKULOZE I PRINCIPI EPIDEMIOLOŠKE OBRADE KONTAKATA

9.0. Prevencija tuberkuloze

Prevencija tuberkuloze kod djece u užem smislu podrazumijeva BCG cijepljenje te kemoprofilaksu ili liječenje latentne tuberkuloze ugroženih osoba pod povećanim rizikom od obolijevanja, a temelji se na Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti (»Narodne novine«, broj 79/07, 113/08 i 43/09) i provodi se na temelju Pravilnika o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi (»Narodne novine«, broj 164/04 i 4/07). Također podrazumijeva zdravstveni odgoj i prosvjećivanje u pogledu te bolesti (opisano u poglavlju 13).

9.0.1. BCG cijepljenje

Obvezno cijepljenje protiv tuberkuloze javnozdravstvena je mjera kojom se smanjuje morbiditet od tuberkuloze u dječjoj i adolescentskoj populaciji. Cijepljenjem protiv tuberkuloze s uspjehom se smanjio broj oboljelih od tuberkuloznog meningitisa, kao i od diseminiranih oblika tuberkuloze u djece. U Programu obvezne imunizacije koji se donosi svake kalendarske godine detaljno su opisani postupci BCG (Bacillus Calmette-Guerin) cijepljenja.

Program obveznog cijepljenja na razini države izrađuje i evaluira Hrvatski zavod za javno zdravstvo, a za njegovu su provedbu nadležne službe za epidemiologiju županijskih zavoda za javno zdravstvo u suradnji s cjepiteljima koji godišnje izvješćuju o izvršenim obveznim imunizacijama (obrazac UT-III/6-84).

Program se može izmijeniti samo na temelju epidemioloških istraživanja u populaciji, koja će nedvojbeno i znanstveno utemeljeno ukazati na potrebu za izmjenom sadržaja postojećeg programa. Za provedbu takvih istraživanja nadležan je Hrvatski zavod za javno zdravstvo.

Osnovni principi epidemiološke obrade kontakata oboljelih od tuberkuloze

Svrha epidemiološke obrade kontakata oboljelog od tuberkuloze po prijavi jest pronalaženje i probir osoba koje su zaražene tuberkulozom (aktivno otkrivanje), odnosno probir osoba koje imaju tzv. latentnu tuberkuloznu infekciju (LTBI) i pridružene rizične čimbenike za razvoj aktivne tuberkuloze. Prioritet je osigurati takvim osobama odgovarajuću kemoprofilaksu (liječenje LTBI-a) i/ili organizirati zdravstveni nadzor. Ovakav aktivni pristup utječe na smanjenje mortaliteta i morbiditeta od tuberkuloze i doprinosi sprečavanju daljnjeg širenja infekcije.

Opseg obrade kontakata ovisit će o stupnju zaraznosti bolesnika, dužini infektivnog razdoblja, načinima prijenosa zaraze, o rizičnim čimbenicima i o potencijalu inficiranog kontakta za razvoj aktivne tuberkuloze, te o broju osoba za koje se otkrilo da su zaražene.

Uz rijetke iznimke, samo pacijenti s mikrobiološki dokazanom plućnom ili laringealnom tuberkulozom smatraju se zaraznima za druge osobe u kontaktu, te se stoga traže kontakti samo takvih bolesnika. Zaraznost je najveća kad su razmazi iskašljaja direktno pozitivni pod mikroskopom. Smatra se da je rizik od obolijevanja za kućne kontakte pacijenta čija je kultura pozitivna ali razmaz direktno negativan tek oko 10–20% rizika kojem su izloženi kontakti pacijenata s direktno pozitivnim razmazom.

Radi utvrđivanja infektivnog razdoblja indeksnog slučaja epidemiolog procjenjuje niz čimbenika vezanih uz karakteristike oboljelog kao i okolišne karakteristike, poput veličine prostorije, ventilacije, odnosno (re)cirkulacije zraka, količine sunčeve svjetlosti i tako dalje.

Procjena osjetljivosti kontakata na obolijevanje od tuberkuloze

Kod obrade kontakata obavezno treba procijeniti i rizične čimbenike koji doprinose većoj vjerojatnosti obolijevanja od tuberkuloze inficirane osobe.

Neki od najvažnijih rizičnih čimbenika za obolijevanje od tuberkuloze navedeni su u slijedu:

1. Imunosupresija

a) AIDS

b) HIV-pozitivne osobe

c) transplantacija organa u vezi s imunosupresivnom terapijom

d) uzimanje anti-TNF-alfa lijekova(Anti-tumour Necrosis Factor Alpha)

e) kortikosteroidi >15 mg/d tijekom 2-4 tjedna

2. Zloćudne novotvorine:

a) hematološka zloćudna novotvorina (leukemija, limfom)

b) karcinom glave ili vrata i pluća

3. Gastrektomija

4. Premosnica crijeva

5. Silikoza

6. Kronično zatajenje bubrega/hemodijaliza

7. Dijabetes melitus

8. Pušenje

9. Neuhranjenost

10. Dob < 5 godina

9.1. Dijagnostički alati za probir kontakata oboljelog od tuberkuloze

Latentna tuberkuloza (LTBI) dijagnosticira se tuberkulinskim kožnim testom (PPD – purificirani proteinski derivat) koji sadrži mješavinu pročišćenog proteinskog derivata kao antigena i IGRA testom. Novost u dijagnostici su IGRA ex vivo testovi krvi s boljom specifičnošću i ekvivalentnom osjetljivošću za dijagnozu nedavne infekcije bacilom tuberkuloze kod obrade kontakata tuberkuloznih pacijenata u usporedbi s pozitivnim nalazima PPD-a.

Povijest bolesti: Sa svakim kontaktom treba u razgovoru zabilježiti informacije o simptomima, procijeniti vjerojatnost da je nedavno stečena infekcija, revidirati mogućnosti aktivacije stare infekcije, odvagati osjetljivost kontakta i, naravno, isključiti aktivnu bolest (vidi Tablicu 9.2.).

Tablica 9.2. INFORMACIJE KOJE TREBA PRIKUPITI OD KONTAKATA PACIJENTA S TUBERKULOZOM

9.1.1. Tuberkulinski kožni test (PPD)

PPD se i dalje široko primjenjuje kao metoda probira za utvrđivanje osoba s pozitivnim imunološkim odgovorom na M. tuberculosis i u Europi i kod nas. Kao posljedica razvoja imunološke memorije protiv mikobakterijskih antigena, intradermalna primjena tuberkulina uzrokuje zakašnjelu preosjetljivost koja se manifestira kao lokalno otvrdnjavanje kože unutar max. 48–72 sata nakon ubrizgavanja antigena.

Tehnika izvođenja testa. Izvodi se pomoću standardizirane otopine pročišćenog proteinskog derivata (PPD) M. tuberculosis, tehnikom Mantouxa. Na volarnu stranu podlaktice ispitanika intradermalno se injicira 0,1 ml otopine koja sadrži 2 tuberkulinske jedinice (pri ispravnom injiciranju na mjestu ubrizgavanja nastaje blijeda papula promjera 5–8 mm). Nakon 72 sata mjeri se poprečni promjer infiltrata. Promjer otvrdnjenja mjeri se u milimetrima i tako se zapisuje u interpretaciji testa; reakcija je pozitivna ako je papula veća od 5 mm, jaka ako je veća od 14 mm, a vrlo jaka ako je veća od 20 mm ili se na mjestu injiciranja pojavi centralna nekroza.

PPD reakcija može se otkriti tek 2–8 tjedana nakon infekcije M. tuberculosis. Dijagnostička preciznost PPD-a ovisi o statusu BCG cijepljenja i o imunološkom statusu pojedinca koji se testira. Osjetljivost i specifičnost PPD-a navedena je u Tablici 9.3.

Tablica 9.3. MOGUĆI RAZLOZI LAŽNIH NEGATIVNIH NALAZA PPD-a

Preosjetljivost na tuberkulin zbog mikobakterijske infekcije (uključujući BCG cjepivo) može postepeno iščeznuti tijekom godina. Ako se kožno testiranje radi nakon razdoblja iščezavanja, reakcije mogu biti beznačajne ili mogu izostati. No, prvo testiranje može busterirati ili pojačati reakcije drugog ponovljenog testiranja jedan tjedan do čak godinu dana kasnije. PPD konverzija u vezi s busteriranjem, zatim infekcije netuberkuloznim mikobakterijama (NTM) ili BCG cjepivom ne mogu se razlikovati od konverzije uzrokovane nedavnom infekcijom M. tuberculosis.

9.1.2. IGRA

Nedavno su u svijetu razvijene i stavljene u promet dvije krvne pretrage za imunodijagnozu tuberkuloze. To suQuantiFERON-TB® Gold i QuantiFERON-TB® Gold In-Tube (Cellestis Ltd., Carnegie, Australija) kao imunoenzimski test ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) i T-SPOT.TB® (Oxford Immunotec, Abingdon, Velika Britanija) kao ELISPOT (enzyme linked immunospot assay).

Specifičnost IGRA-e zahtijeva laboratorij koji jamči kvalitetu, a specifikacije za uzorkovanje i transport krvi traže provjerenu logistiku. Nalazi IGRA-e definirani su kao «nejasni”ili neodređeni ako pozitivna ili negativna kontrola podbaci. Nejasni nalazi najčešće su uzrokovani negativnom reakcijom u pozitivnoj kontroli kod imunokompromitiranih osoba. Drugi uzroci mogu biti tehničke pogreške u laboratorijima (npr. čuvanje u hladnjaku ili smrzavanje prije inkubacije, što rezultira staničnom anergijom) ili neispravno rukovanje ili transport. Kao i kod PPD-a, i kod IGRA-e se mogu očekivati vidljive reakcije specifične za antigene 2-8 tjedana nakon infekcije M. tuberculosis, no nedostaje još saznanja u korist toj tvrdnji.

9.1.3. Dokazi o točnosti i pouzdanosti testova

Tablica 9.3. daje pregled postojećih dokaza o testovima otpuštanja gama interferona IGRA na temelju nedavnih sustavnih analiza i metaanaliza dostupne literature. Postoje jaki dokazi da IGRA-e, posebice QFT (QuantiFERON®-TB), posjeduju visoku specifičnost na koju ne utječe cjepivo protiv tuberkuloze.

Specifičnost tuberkulinskog kožnog testa (PPD) visoka je u populacijama koje nisu besežirane, a niska i visokovarijabilna u populacijama cijepljenim protiv tuberkuloze. U okruženjima niske incidencije IGRA-e su dovedene u vezu s markerima izloženosti tuberkulozi. Općenito, visoka specifičnost IGRA-e može se pokazati korisnom kod osoba cijepljenih protiv tuberkuloze, naročito u okruženjima gdje je specifičnost PPD-a kompromitirana BCG cjepivom nakon dojenačke dobi ili višestrukim besežiranjem.

Unatoč brojnim referencama za IGRA-e, gotovo sve dostupne studije ograničene su jer ne postoji zlatni standard za dijagnostiku LTBI-a.

Tablica 9.4. USPOREDBA TUBERKULINSKOG KOŽNOG TESTA (PPD) I TESTA OTPUŠTANJA GAMA INTERFERONA (IGRA)

9.2. Utvrđivanje kontakata oboljelih od tuberkuloze i selekcija prioriteta

Početak epidemiološkog istraživanja u obradi kontakata počinje razgovorom s indeksnim pacijentom o njegovoj/njezinoj društvenoj sredini i dnevnim/tjednim aktivnostima za trajanja infektivnog razdoblja, u cilju identificiranja različitih grupa osoba koje mogu biti izložene infekciji. Sljedeći je korak klasifikacija izloženih kontakata prema stupnju izloženosti i osjetljivosti, što omogućuje prioritetnu selekciju za obradu kontakata i ocjenu najrizičnijih pojedinaca. Stupanj izloženosti ovisi o intenzitetu i trajanju izloženosti, kao što je prikazano niže u tablici 9.5.

Tablica 9.5. STUPANJ IZLOŽENOSTI

Kontakti se potom klasificiraju u koncentričnim krugovima oko izvornog pacijenta prema stupnju izloženosti, po načelu koncentričnih kružnica (vidi Tablicu 9.5), što se obično opisuje slikovitim izrazom »efekt kamena bačenog u vodu«.

Tablica 9.6. KLASIFIKACIJA KONTAKATA U KONCENTRIČNIM KRUGOVIMA OKO INDEKSNOG SLUČAJA PREMA STUPNJU IZLOŽENOSTI

Naravno, treba utvrditi i prioritetno ocijeniti kontakte s predispozicijama za obolijevanje od progresivne tuberkuloze nakon infekcije. Kada su utvrđene i locirane različite skupine kontakata, oni će biti klasificirani prema prioritetu na temelju stupnja izloženosti i osjetljivosti (vidi Tablicu 9.7.).

Tablica 9.7. PRIORITETNE GRUPE KONTAKATA

9.3. Ocjena rizika za kontakte i vremensko planiranje epidemiološke intervencije

Ocjena rizika od LTBI-a i nastanka aktivne tuberkuloze za kontakte provodi se uvažavajući redoslijed odgovarajućih procedura.

9.3.1. Žurna ocjena visokoprioritetnih kontakata

Prva ocjena visokoprioritetnih kontakata redovito bi se trebala provoditi unutar prvih 15 dana nakon utvrđivanja indeksnog slučaja. Time će se otkriti i neka druga eventualna aktivna tuberkuloza i/ili, naravno, LTBI, ako je razdoblje infektivnosti indeksnog slučaja bilo dugo.

1. Visokoprioritetni kontakti se ocjenjuju minimalno PPD testom. Ukoliko je rezultat testa manji od 10 mm i nema simptoma tuberkuloze, ocjenjuju se ponovo nakon prozor-razdoblja.

2. Ukoliko postoji podatak o prethodnim tuberkuloznim infekcijama, tuberkulozi ili dokumentiranim pozitivnim nalazima PPD-a, nije potrebno ponavljati PPD nego uraditi IGRA test i rendgensku snimku prsnog koša kako bi se isključila mogućnost aktivne plućne bolesti. Ukoliko u takvim okolnostima nema mogućnosti za izvođenje IGRA-e, ponoviti PPD i uraditi rendgensku snimku prsnog koša kako bi se isključila mogućnost aktivne plućne bolesti.

3. Da se izbjegne busteriranje PPD reakcije kod pojedinaca koji su nedavno cijepljeni BCG cjepivom, prvi PPD trebao bi se trebao po mogućnosti izvesti nakon prozor-razdoblja ili odmah napraviti IGRA-e ukoliko postoji ta mogućnost.

4. Sljedećim visokoprioritetnim kontaktima treba obavezno napraviti i snimku prsnog koša radi ocjene tuberkuloze uz istovremeni inicijalni kožni test (PPD).

1. osobe koje imaju simptome tuberkuloze;

2. osobe koje su nosioci HIV infekcije ili imaju druge imunosupresivne bolesti;

3. djeca mlađa od 5 godina;

4. djecu mlađu od 15godina s pridruženim rizikom od obolijevanja i sumnjom na infekciju.

5. Sve visokoprioritetne kontakte s PPD reakcijom promjera 10 mm ili više treba obavezno ocijeniti i IGRA testom. Ako je IGRA test pozitivan, treba napraviti irendgenogramsku sliku prsnog koša. Kako bi se izbjegla mogućnost busteriranja, preporučuje se uzeti uzorak krvi na dan očitanja i interpretacije kožnog testa. U situacijama kada IGRA nije dostupna, treba se pridržavati očitanih vrijednosti PPD-a.

6. Svaki kontakt s abnormalnom rendgenskom snimkom prsnog koša i/ili simptomima tuberkuloze treba dati dva uzorka iskašljaja na ispitivanje, neovisno o njegovoj PPD reakciji ili rezultatu IGRA testiranja.

7. Kada se isključi aktivna bolest, odmah treba započeti primarno preventivno liječenje (kemoprofilaksu) sljedećih visokoprioritetnih kontakata, čak i kada je nalaz PPD-a <5 mm otvrdnjenja i/ili su nalazi IGRA-e negativni:

1. kod djece mlađe od 5 godina;

2. kod kontakata zaraženih HIV-om ili s nekom drugom imunosupresivnom bolesti.

9.3.2. Ocjena visokoprioritetnih kontakata nakon prozor-razdoblja

Kada su nalazi inicijalnog PPD-a ili IGRA-e visokoprioritetnog kontakta negativni ocjena se ponavlja nakon minimalno 8 tjedana (max. prozor-razdoblje) od posljednjeg izlaganja kontakta indeksnom slučaju tijekom njegovog infektivnog razdoblja.

Kod djece mlađe od 5 godina, liječenje se može prekinuti ako su i nalazi drugog PPD-a negativni (ili IGRA-e). Ako je dijete kućni kontakt, a indeksni slučaj izoliran kod kuće, drugi PPD treba ponoviti 8 tjedana nakon završetka infektivnog razdoblja, obično 2–3 tjedna nakon odgovarajućeg liječenja ili kada razmaz oboljelog postane negativan. Ako je dijete mlađe od 6 mjeseci, preventivni tretman treba dovršiti čak i kada je drugi PPD negativan ili ga barem treba nastaviti dok dijete nije dovoljno staro (> 6 mjeseci) da pouzdano reagira na PPD. U oba slučaja snimku prsnog koša treba ponoviti 2 mjeseca nakon prvog PPD-a, kako bi se isključila mogućnost aktivne bolesti. Kontakte zaražene HIV-om, oboljele od AIDS-a ili neke druge ozbiljne imunosupresivne bolesti treba ocijeniti nakon 2 mjeseca preventivnog tretmana. Kada se isključi aktivna bolest, treba u potpunosti dovršiti preventivni tretman.

Ocjena nužnosti proširenja obrade kontakata

Obrada kontakata treba se proširiti na kontakte srednjeg prioriteta ako postoje dokazi nedavne zaraze među visokoprioritetnim kontaktima, odnosno ako se pojave:

– kontakti s PPD konverzijama;

– djeca mlađa od 15 godina starosti s pozitivnom reakcijom na kožni ili IGRA test;

– kontakt s aktivnom bolešću;

– primijećena prevalencija infekcije značajno viša od očekivane dobno specifične prevalencije (u epidemiološkom kontinuiranom praćenju takva se odstupanja mogu lako uočiti).

9.3.3. Ocjena kontakata srednjeg prioriteta

Potreba za obradom kontakata srednjeg prioriteta javlja se nakon procjene nužnosti i kad dokazi upućuju na nedavnu infekciju među visokoprioritetnim kontaktima. Kontakti srednjeg prioriteta obično se ocjenjuju samo jednom nakon prozor-razdoblja, kada su nalazi obrade visokoprioritetnih kontakata već poznati.

Niskoprioritetni kontakti ocjenjuju se tek kada je dokazana infekcija među kontaktima srednjeg prioriteta. Nakon ocjene, kontakte se pregledava tek nakon prozor-razdoblja.

Tablica 9.8. VREMENSKO PLANIRANJE REDOSLIJEDA OBRADE KONTAKATA

* Kod povijesti bolesti koja uključuje pozitivne PPD nalaze, TBC ili LTBI, uz PPD treba izvesti i IGRA test

**Kada postoje dokazi infekcije među visokoprioritetnim kontaktima

*** Kada postoje dokazi infekcije među kontaktima srednjeg prioriteta

9.4. Postupci u slučaju latentne tuberkuloze (LTBI)

9.4.1. Liječenje (kemoprofilaksa) latentne tuberkuloze

Odluka o započinjanju liječenja u nadležnosti je liječnika specijalista pulmologije, koji je obradom isključio mogućnost aktivne tuberkuloze. Za dijagnozu latentne tuberkuloze (LTBI-a) nužni su pozitivni PPD i/ili IGRA testovi, uredna rendgenska snimka prsnog koša i izostanak simptoma tuberkuloze. Kada se dijagnosticira LTBI, pristupa se odgovarajućem liječenju i/ili praćenju osoba rizičnih za razvoj tuberkuloze. Važno je da osobe bez rizičnih čimbenika ne budu podvrgnute nepotrebnom tretmanu. Također je nužno razmotriti možebitne kontraindikacije za uzimanje preventivne terapije, kao i utvrditi slučajeve kod kojih se primjenjuju posebne mjere opreza (npr. osobe s povišenim jetrenim probama i znakovima koji ukazuju na prikriveni hepatitis).

Liječenje LTBI-a (kemoprofilaksa) provodi se izoniazidom tijekom 6 mjeseci (6H), svakodnevno u dozi od 5 mg/kg, a ukupna dnevna doza ne smije prijeći 300 mg.

Liječenje LTBI-a kod kontakata oboljelih od tuberkuloze rezistentne na izoniazid vrši se rifampicinom tijekom 4 mjeseca (4R) u dozi od 10mg/kg, a ukupna dnevna doza ne smije prijeći 600 mg.

Iznimno se po procjeni specijalista može provoditi i tromjesečna terapija s dva lijeka, izoniazid plus rifampicin (3HR), uz posebne mjere opreza.

Antituberkulotici mogu imati neželjene nuspojave koje mogu utjecati na pridržavanje režima. Pojava i progresija patoloških nalaza funkcije jetre (transaminaze, alkalna fosfataza...), provjerenih najmanje dva puta tijekom prvog mjeseca od početka kemoprofilakse, indikacija su za njeno obustavljanje. Radi pridržavanja liječenja preporučuju se redoviti posjeti i praćenje.

Alternativni pristup

Kada se preventivni tretman prekine ili se niti ne započinje, kontakt bi se trebao:

1. detaljno informirati o simptomima i znakovima tuberkuloze te nužnosti liječničkog pregleda, ako se simptomi pojave;

2. detaljno informirati o nužnosti liječničke obrade i procjene, ako prima imunosupresivnu terapiju (anti-TNF, steroidi, kemoterapiju kod karcinoma i slično) ili pati od drugih imunokompromitiranih stanja;

3. podvrgnuti redovitim polugodišnjim rendgenogramskim praćenjima uz liječničku procjenu eventualnih simptoma tijekom naredne dvije godine.

9.4.2. Prevencija tuberkuloze u djece

Mjere prevencije tuberkuloze kod obrade kontakata uključuju epidemiološki probir djece koja su kućni kontakti oboljelog od tuberkuloze (obično odraslog člana obitelji) radi preventivnog liječenja izoniazidom (kod djece za koju se utvrdi da nisu bolesna od tuberkuloze). Izoniazid se daje dnevno tijekom šest mjeseci inficiranoj djeci koja su izložena visokom riziku od obolijevanja (djeca mlađa od 5 godina, sva imunokompromitirana djeca te djeca zaražena HIV-om kao i dokazano inficirana djeca do 15 godina koja imaju pridružene rizike za obolijevanje od tuberkuloze).

Posebnosti prevencije kod djece:

Novorođenče rođeno od majke oboljele od tuberkuloze tijekom trudnoće:

a) bolesno dijete (kongenitalna tuberkuloza) – odmah liječiti ATL-om;

b) zdravo dijete pod sumnjom da je inficirano:

Korak 1. Odmah dati kemoprofilaksu izoniazidom u dozi od 5 mg/kg tijekom 2 mjeseca; PPD ili IGRA test nije potrebno raditi.

Korak 2. Napraviti PPD ili IGRA test nakon 2 mjeseca:

– kod negativnog testa, prekinuti kemoprofilaksu i dijete cijepiti BCG-om,

– kod pozitivnog testa, nastaviti s kemoprofilaksom još 4 mjeseca i potom cijepiti.

Bliski kontakti s oboljelim od multirezistentne tuberkuloze

Djecu koja su bila u bliskom kontaktu s pacijentom koji ima multirezistentni TBC mora se pažljivo klinički kontrolirati u minimalnom razdoblju od dvije godine. Ako se razvije aktivna bolest, preporučuje se na vrijeme započeti liječenje režimom za multirezistentni TBC. SZO ne preporučuje lijekove drugog reda za kemoprofilaksu kontakata pacijenata s multirezistentnim TBC-om.

9.4.3. Nadzor nad kontaktima u slučajevima multirezistentne (MDR-TB) ili prošireno rezistentne tuberkuloze (XDR-TB)

Otpornost na lijekove važno je pitanje kod nadzora tuberkuloze jer može produžiti razdoblje tijekom kojeg su pacijenti zarazni i kompromitiraju učinkovitost liječenja. Bolesnici s mikroskopski pozitivnim iskašljajem na multirezistentni TBC slični su, ali ne i infektivniji od bolesnika osjetljivih na klasične prvostupanjske antituberkulotike. Međutim, posljedice multirezistentne infekcije i bolesti mnogo su ozbiljnije nego kod osjetljive tuberkuloze, jer multirezistentni TBC zahtijeva duže liječenje manje učinkovitim i toksičnijim drugostupanjskim lijekovima i nužnu hospitalizaciju.

Kod osoba koje su izložene multirezistentnoj i prošireno rezistentnoj tuberkulozi preporučuju se 2 oralna lijeka na koje je dotični zarazni soj osjetljiv.

Kontakti za koje se pretpostavlja da su zaraženi multirezistentnim ili prošireno rezistentnim sojem, bilo da primaju preventivni tretman ili ne, trebali bi se:

1. detaljno informirati o simptomima i znakovima tuberkuloze te nužnosti liječničkog pregleda, ako se simptomi pojave;

2. detaljno informirati o potrebi liječničkog pregleda i ocjene, ako primaju imunosupresivnu terapiju (anti-TNF, steroidi, kemoterapiju kod karcinoma);

3. podvrgnuti redovitim polugodišnjim rendgenogramskim praćenjima uz liječničku procjenu eventualnih simptoma tijekom naredne dvije godine.

9.5. Praćenje i ocjena rezultata obrade kontakata

Praćenje i ocjena rezultata obrade kontakata omogućuje epidemiolozima da:

1. ocijene jesu li sve osobe s ozbiljnim rizikom od infekcije prošle probir i jesu li o tome obaviještene;

2. ocijene trebaju li se druge izložene skupine uključiti u istraživanje kontakata;

3. ocijene organizaciju, izvedbu i učinkovitost procedura obrade kontakata;

4. osiguraju podatke za smjernice za obradu kontakata temeljene na dokazima.

Analiza prikupljenih rezultata obrade kontakata može biti korisna za izbor učinkovite intervencije.

9.6. Epidemiološka obrada kontakata u specifičnim/skupnim okruženjima

Pojava slučaja tuberkuloze u skupnim okruženjima kao što su škole, zatvori, bolnice ili druge ustanove u kojima borave veće skupine osoba ograničenih prostorom i zrakom koji cirkulira zahtijeva specijalan pristup. Nužnost daljnjeg istraživanja povrh rutinskog praćenja kontakata ovisi o infektivnosti izvornog slučaja, brojnosti skupine i osjetljivosti populacije (bolnica, djeca). Kod odlučivanja također treba uzeti u obzir dokaze o učinkovitosti intervencija i o prijenosu zaraze u dotičnim okruženjima. Pojedinci se također mogu okupljati tijekom putovanja brodom, vlakom ili avionom, pa treba procijeniti i nužnost obrade takvih kontakata.

Izloženost životinjama s bolestima uzrokovanim bakterijom M.bovis/capre još je jedno specifično okruženje koje zahtijeva obradu kontakata.

9.6.1. Zatvorske, pritvorske i ostale slične ustanove

Smjernice SZO-a za nadzor tuberkuloze u zatvoru temelje se na ranom otkrivanju i nadzoru infekcije, odgovarajućem liječenju osjetljive i multirezistentne tuberkuloze te na nadzoru slučaja nakon otpuštanja iz zatvora. Treba imati na umu da je u mnogim europskim zatvorima prevalencija tuberkuloze viša nego među ostalim stanovništvom. Razlog tome uglavnom je činjenica da su skupine visokog rizika za infekciju i bolest tuberkuloze, kao što su ovisnici o alkoholu ili ilegalnim drogama, beskućnici, duševni bolesnici, osobe stranog porijekla i bivši zatvorenici, izloženiji boravku u zatvorenim prostorima. Opća bi preporuka bila da pritvorenici prođu probir na aktivnu tuberkulozu prije zatvaranja kao metodu nadzora infekcije. Zatvorenike i osoblje izloženo infektivnoj tuberkulozi treba uključiti u istraživanje kontakata i nadzor nad epidemijom. Istraživanje treba provesti u bliskoj suradnji s lokalnim epidemiologom. Treba osigurati nastavak preventivne i kurativne terapije nakon (uvjetnog) puštanja ili premještaja kontakata.

Prijavljivanje slučajeva tuberkuloze u zatvorima je iznimno centralizirano, pa se prva obavezna prijava prosljeđuje HZJZ-ovoj Službi za epidemiologiju zaraznih bolesti, koja selekcionira i daje daljnje upute lokalnim epidemiološkim ispostavama.

9.6.2. Škole

Obrada kontakata u školama često je složena. Potreban je velik trud kako bi se ispitivanje provelo u skladu s načelom »kamena bačenog u vodu« i razvrstalo učenike u skladu sa stvarnim stupnjem izloženosti (izračun sati provedenih u istoj učionici tjedno). Prenošenje informacija o procedurama prevencije i kontrole osoblju, roditeljima i javnosti važno je kako bi se spriječila panika i neželjena medijska pažnja. Epidemiolozi bi se trebali pobrinuti da mediji dobiju i objave točne informacije. Kada je indeksni slučaj učenik, a izvor infekcije nepoznat, potrebno je daljnje istraživanje mogućeg izvora i ostalih pripadajućih kontakata izvan škole.

Traženje kontakata učenika kao indeksnog pacijenta u razredu ili školi treba svesti na minimalni krug, pridržavajući se načela da djeca imaju slabu ili gotovo nikakvu mogućnost širenja infekcije jer većina djece, pogotovo manjeg uzrasta, ne može kašljanjem stvoriti dovoljno velik aerosol za prijenos infekcije.

9.6.3. Zdravstvene ustanove

Poznato je da u zdravstvenim ustanovama može doći do nozokomijalnog prijenosa tuberkuloze. Obrada kontakata preporučuje se kada se naknadno dokaže tuberkuloza kod pacijenta koji je primljen u zdravstvenu ustanovu i kod kojeg u dijagnostičkom postupku nije postojala sumnja na tuberkulozu te, naravno, kada se ustanovi da zdravstveni djelatnik ima zaraznu tuberkulozu.

Posebnu pozornost treba obratiti na rizik od izloženosti imunokompromitiranih pacijenata i bolničkog osoblja. Plan obrade kontakata i ocjenu izloženosti pacijenata i zdravstvenog osoblja koordinira bolničko povjerenstvo za nadzor nozokomijalnih infekcija. Osjetljive kontakte, kao i zdravstvene djelatnika, treba informirati o mogućnosti izlaganja tuberkulozi i njezinog prijenosa. U desetom poglavlju opisan je protokol postupaka.

Kod obrade kontakata u domovima za starije osobe PPD nije osobito koristan, a liječenje latentne tuberkuloze od manjeg je značaja. Preporuke za nadzor u tim skupinama su sljedeće:

• ocijeniti simptome bolesti te popratiti rendgenskom snimkom prsnog koša svih kontakata;

• detaljno educirati osoblje o simptomima i znakovima tuberkuloze te o nužnosti neposrednog liječničkog pregleda pacijenata ako se pojave simptomi.

9.6.4. Beskućnici i osobe koje žive u skloništima

Može se očekivati da je stopa tuberkuloze kod beskućnika i osoba koje žive u skloništima visoka. Stoga, zbog moguće visoke stope tuberkuloze i velikog broja osoba koje zajedno borave na malom prostoru u skloništima, u ovoj je skupini važno razmotriti probir nakon dijagnoze slučaja aktivne tuberkuloze. Nažalost, adrese kontakata nisu uvijek dostupne pa se eventualno moraju primjenjivati druge mjere, poput organiziranog masovnog probira specijalnim rendgenskim snimanjem prsnog koša radi utvrđivanja eventualne aktivne bolesti.

9.6.5. Zračni promet

Godine 2008. SZO je objavio treće izdanje publikacije »Tuberkuloza i zračni promet« (Tuberculosis and Air Travel). Nedavna pojava prošireno rezistentne tuberkuloze (XDR-TB) dovela je do veće opreznosti kod procjene obrade kontakata, a revidirani su i međunarodni zdravstveni propisi (International Health Regulations).Smjernice SZO-a predstavljaju procedure praćenja i odgovornosti nadležnih institucija kao i pojedinaca kod dijagnoze zarazne tuberkuloze pacijenata koji su nedavno putovali ili namjeravaju putovati zrakoplovom. Nužnost ocjene izloženih putnika treba utvrditi nakon što je poznato da je osoba koja boluje od zarazne tuberkuloze putovala letom u minimalnom trajanju od osam sati unutar tri prethodna mjeseca. Nakon što je odlučeno da će se obrađivati kontakti, treba obraditi putnike koji su sjedili u istom redu te dva reda ispred i iza indeksnog pacijenta. Preporučuje se primjenjivati načela koja se izlažu u ovom poglavlju.

Pacijenti sa zaraznom tuberkulozom u normalnim okolnostima ne bi smjeli putovati avionom dok ne dobiju liječničku potvrdu da nisu zarazni (ona se može izdati već nakon dva tjedna od početka liječenja kod bolesnika s tuberkulozom osjetljivom na antituberkulotike prvog reda ili nakon dokaza dvije negativne kulture u slučaju multirezistentne tuberkuloze).

9.6.6. Izloženost životinjama zaraženim bakterijom M.bovis/capre

Obradu kontakata treba ograničiti na osobe koje su konzumirale svježe mlijeko ili nepasterizirane kravlje ili kozje mliječne proizvode te osobe koje su bile u izravnom kontaktu s ozlijeđenim vimenom zaražene životinje, kao što su veterinari ili osobe koje se za životinje izravno brinu. Treba primijeniti ista načela kao kod nadzora izloženosti bakteriji M. tuberculosis.

9.7. Epidemiološki angažman u slučaju pojave epidemije tuberkuloze

Epidemija tuberkuloze definira se kao »pojava dvaju ili više slučajeva tuberkuloze izvan okruženja jednog domaćinstva unutar godine dana međusobno epidemiološki i/ili molekularno* povezanih«.

U slučaju kada se pojavi epidemija tuberkuloze, potrebne su i razne druge mjere osim onih koje se obično poduzimaju kod rutinske obrade kontakata.

Općenito, potrebna je jasna definicija epidemije i tim za nadzor nad epidemijom na čelu s epidemiologom. Tim obavezno čine epidemiolog nadležan za suzbijanje tuberkuloze, liječnik pulmolog s iskustvom u liječenju tuberkuloze i mikrobiolog. Epidemiolog odlučuje o daljnjim akcijama, analizira obrade kontakata, koordinira i komunicira s ostalim liječnicima koji rade obuhvat kontakata, planira priopćenja za javnost i medije, odlučuje o dodatnom proširenju analitičkih epidemioloških istraživanja i angažmanu dodatnih javnozdravstvenih resursa.

Kada se epidemija konstatira, obavezno se promptno izvješćuje Nacionalni referentni centar za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, koji se onda i aktivno uključuje u rješavanje epidemije.

Rano i redovito distribuiranje informacija ključno je za minimiziranje uznemirenosti javnosti i osigurava bolju suradnju i pridržavanje preporuka.

Genotipizacija sojeva tuberkuloze omogućuje identifikaciju molekularnih klastera (najmanje dva soja identičnog genotipa čini klaster, za razliku od sojeva jedinstvenog genotipa), utvrđivanje postojanja neočekivanog prijenosa bolesti, pseudoepidemija kao i utvrđivanje laboratorijske kontaminacije. Pretpostavlja se da sojevi u klasterima predstavljaju nedavni prijenos bolesti, dok sojevi jedinstvenog genotipa vjerojatno predstavljaju endogenu reaktivaciju već postojeće infekcije. Posebno je važno potvrditi sumnju na laboratorijsku kontaminaciju da bi se izbjegla nepotrebna hospitalizacija i liječenje, kao i nepotrebni epidemiološki izvidi.

Molekularni dokazi klastera uvijek se trebaju uspoređivati s epidemiološkim vezama između klastera. Ovo je nužan korak u potvrdi prethodno poznatih podataka i utvrđivanju prethodno nepoznatih podataka, prostornih ili vremenskih veza između slučajeva u epidemijama. Sekundarni slučajevi neočekivano povezani s poznatim indeksnim slučajem mogu se smatrati neuspjehom konvencionalne obrade kontakata u pronalaženju izložene populacije ili mogu otkrivati prethodno neprimijećenu infekciju unutar zajednice. Daljnja pojava klastera može ukazivati na produženu infekciju nedovoljno kontroliranu konvencionalnim epidemiološkim istraživanjem.

U okruženju kada se pojavi niska stopa incidencije tuberkuloze u Hrvatskoj, nadzor epidemije pomoću uvida u klastere pridonijet će prevenciji zaraze i osigurati alat za ocjenu učinkovitosti prakse obrade kontakata.

9.8. Principi komunikacije s medijima i javnosti u slučaju epidemije tuberkuloze

Raspolaganje točnim informacijama koje trebaju biti dostupne medijima odaje transparentnost pristupa i profesionalizam, što je posebno važno za kontakte u skupnim okruženjima. Takav pristup javnosti sprečava širenje netočnih informacija, osobito putem medija, i direktno smanjuje razinu uznemirenosti u društvu, ako se ona u međuvremenu pojavila. Kvalitetno i na vrijeme sročeno priopćenje za medije od izuzetnog je značaja u protuepidemijskom djelovanju.

DESETI DIO OSNOVE NADZORA NAD INFEKCIJOM TUBERKULOZE U ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA

Zdravstveni radnici značajno su izloženiji riziku od infekcije odnosno bolesti tuberkuloze od ostatka populacije, stoga je svakoj zdravstvenoj ustanovi potreban plan nadzora nad širenjem tuberkulozne infekcije. Plan nadzora nad tuberkulozom posebice se odnosi na one ustanove u kojima su pacijenti oboljeli od tuberkuloze u bliskom svakodnevnom kontaktu s drugim pacijentima i osobljem, a smješteni su u loše ventiliranima i/ili pretrpanim prostorima. Osim navedenih prostora, u visokorizične prostore za prijenos tuberkuloze spadaju čekaonice, laboratoriji u kojima se nasađuju M.tuberculosis, zatvori, kaznene ustanove, centri za liječenje ovisnosti, različiti domovi i sl.

Povećan broj imunokompromitiranih pacijenata i HIV pozitivnih pacijenata stvara dodatne teškoće u suzbijanju prijenosa infekcije s jednih pacijenata na druge. Pravilna organizacija i učinkovita provedba nadzornih mjera glavne su strategije za sprečavanje širenja i suzbijanje infekcije.

Provedba mjera za sprečavanje i suzbijanje tuberkuloze kao bolničke infekcije odgovornost je ravnatelja bolnice.

Plan nadzora tuberkulozne infekcije donosi Bolničko povjerenstvo za nadzor bolničkih infekcija, u skladu s posebnim propisima.

Sprječavanje prijenosa tuberkulozne infekcije u zdravstvenim ustanovama ovisi o:

– pravovremenoj izolaciji pacijenata suspektnih na tuberkulozu prilikom trijaže;

– ranom dijagnosticiranju tuberkuloze;

– uspostavi plana liječenja ATL medikamentima;

– izolaciji oboljelog na bolničkom odjelu minimalno dva tjedna od početka uvođenja terapije;

– edukaciji oboljelog od tuberkuloze o osobnim higijenskim mjerama koje sprečavaju širenje zaraze.

Rano uočavanje širenja infekcije unutar bolnice vrlo je važno jer zahtijeva promptno protuepidemijsko djelovanje nadležnog epidemiologa županijskog zavoda, koji je u sastavu bolničkog povjerenstva za suzbijanje i sprečavanje širenja hospitalnih infekcija.

U planu su zastupljene sljedeće razine: administrativna, okolišna i osobna.

10.1. Administrativna razina

Najvažnija je mjera u sprečavanju širenja infekcije, a podrazumijeva donošenje, provedbu i nadzor protokola (razrađeni skup postupaka) koji reduciraju rizik od transmisije bacila na zdravstvene radnike i na pacijente, sukladno članku 66. Zakona o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti. Protokoli sadrže jasno definirane metode djelovanja prilikom epidemiološkog grupiranja oboljelih unutar ustanove. Principi poput prepoznavanja, dijagnosticiranja, izoliranja, testiranja osoba na infekciju i edukacije pacijenata s dijagnosticiranom tuberkulozom glavni su sadržaj protokola.

Obavezni i nezaobilazni dio protokola su planovi edukacije bolničkog osoblja na godišnjoj razini o mogućnosti razbolijevanja od tuberkuloze unatoč prethodnom statusu infekcije ili BCG cjepivu.

10.2. Okolišne nadzorne mjere

Okolišna razina sadrži protokole o nadzoru okoliša i redukciji koncentracije infektivnih čestica u zraku u područjima gdje je vjerojatna kontaminacija zraka.One uključuju prozračivanje, filtraciju i UV germicidno zračenje.

10.2.1. Prozračivanje – Kontrolirano prirodno prozračivanje značajno smanjuje rizik od širenja M. tuberculosis. Kada svjež zrak uđe u prostoriju, on razrjeđuje koncentraciju čestica u zraku prostorije, kao što su kapljične jezgre koje sadrže M. tuberculosis. I ventilatori mogu pomoći u distribuciji zraka. No, uporaba stropnih ventilatora opravdana je tek ako postoji slobodan protok zraka iz prostorije kroz otvorene prozore. Projektiranje čekaonica i prostorija za testiranje s maksimiziranim prirodnim prozračivanjem može značajno smanjiti širenje tuberkuloze.

Ventilacija negativnim tlakom druga je metoda prevencije izlaza kontaminiranog zraka u susjedne prostorije u zdravstvenoj ustanovi ili u laboratoriju, zadržavanjem razlike u tlaku zraka između prostorija. Zrak se uvlači u prostoriju iz susjednih prostora i ispušta izravno van, a zarazne se čestice uklanjaju i razbijaju.

Kada pacijenti daju uzorke iskašljaja za dijagnostiku tuberkuloze, to bi trebali činiti na otvorenom, udaljeni od drugih osoba. Kada to nije moguće zbog klimatskih ograničenja, uzorkovanje se treba obaviti u prikladno ventiliranim kabinama, a ne u malim prostorijama poput zahoda ili drugih zatvorenih prostora ili pak u bolesničkim sobama zajedno s drugim pacijentima.

10.2.2. Filtracija – u manjim prostorijama s ograničenim brojem pacijenata ili u drugim manjim zatvorenim prostorima pročišćivači zraka s HEPA filtrima mogu biti korisna zamjena za mehaničko prozračivanje, koje traži strukturne promjene. Pročišćivači zraka s HEPA filtrima mogu biti samostojeći ili trajno pričvršćeni za pod ili strop kako bi se minimiziralo neovlašteno rukovanje. Pravilno održavanje filtra vrlo je važno.

10.2.3. UV germicidno zračenje – M. tuberculosis se uništava ako se organizmi izlože dovoljnoj količini UV germicidnog zračenja (UVGI: ultraviolet germicidal irradiation). Međutim, učinkovitost ovisi o bliskom kontaktu s izvorom UV svjetla i može biti ograničena ako je vlažnost visoka (iznad 60%), kao i razina prašine. UV svjetlost treba usmjeriti prema stropu, protok zraka treba biti prikladan, a uređaj redovito održavan. UVGI se općenito ne preporučuje kao metoda dezinfekcije zraka na odjelima za pacijente.

10.3. Osobna razina zaštite

Osobna razina sadrži standardne mjere osobne zaštite zdravstvenih radnika od zračne transmisije infektivnih čestica. Njihova uporaba treba biti ograničena na posebna područja visokog rizika u bolnicama i referentnim centrima, poput prostora za spirometriju ili bronhoskopiju, ili u specijaliziranim centrima za liječenje pacijenata s multirezistentnom tuberkulozom. Respiratori bi trebali imati oznaku N95 klase EN 149.

Maske za lice mogu se koristiti kao zaštita pacijenata, kako bi se izbjeglo stvaranje aerosola kašljanjem i kihanjem. Respiratore treba razlikovati od maski za lice, kao što su kirurške maske načinjene od tkanine ili papira. Općenito se ne preporučuje upotreba maski za lice među zdravstvenim osobljem jer ne štite od prijenosa tuberkuloze aerosolima.

Zaštita dišnih puteva može se koristiti kao privremena mjera dok administrativne i/ili okolišne nadzorne mjere čekaju na provedbu.

Plan se mora revidirati svake dvije godine, provjeravati njegova učinkovitost te osigurati njegova provedivost u praksi.

JEDANAESTI DIO ELEMENTI ZA PRAĆENJE PROVEDBE NAPUTKA O SUZBIJANJU I SPRJEČAVANJU TUBERKULOZE

11.1. Prijavljivanje oboljenja ili smrti od tuberkuloze

11.1.1. Individualna obvezna prijava oboljenja ili smrti od tuberkuloze prikuplja se za potrebe Nacionalnog registra za tuberkulozu i temelj je informacijskog sustava u kojem se prati epidemiološka situacija i planiraju protuepidemijske mjere.

Prijavljivanje oboljenja ili smrti od tuberkuloze regulirano je Pravilnikom o načinu prijavljivanja zaraznih bolesti (»Narodne novine«, broj 23/94).

11.1.2. Liječnik koji je postavio dijagnozu tuberkuloze odmah bez odgode prijavljuje oboljeloga nadležnoj higijensko-epidemiološkoj ispostavi prema mjestu stanovanja na Prijavi oboljenja-smrti od zarazne bolesti čiji je sadržaj i izgled utvrđen Pravilnikom o načinu prijavljivanja zaraznih bolesti – Obrazac broj 1. Prijava se prosljeđuje bez odgode službi za epidemiologiju matičnog županijskog zavoda za javno zdravstvo, odnosno Zavodu za javno zdravstvo Grada Zagreba, a duplikat Službi za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

11.1.3. Higijensko-epidemiološka ispostava zahtijeva od liječnika koji je poslao Prijavu oboljenja-smrti od tuberkuloze dodatne podatke o oboljelom na Dodatnom obrascu za prijavu tuberkuloze koji je utvrđen u Prilogu I., Obrazac broj 1., nalazi se u privitku ovoga Naputka i čini njegov sastavni dio. Potpuno ispunjen obrazac mora biti vraćen higijensko-epidemiološkoj ispostavi u roku od tri mjeseca, što je dovoljno da se definitivno klasificira slučaj tuberkuloze.

11.1.4. Dodatni obrazac, odmah nakon primitka, higijensko-epidemiološka ispostava šalje službi za epidemiologiju matičnog županijskog zavoda za javno zdravstvo, odnosno Zavodu za javno zdravstvo Grada Zagreba, koji je nakon evidencije prosljeđuje Službi za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

11.1.5. Po okončanju liječenja higijensko-epidemiološka ispostava zahtijeva od liječnika koji je vodio i zaključio liječenje prijavu ishoda liječenja na Obrascu ishoda liječenja od tuberkuloze koji je utvrđen u Prilogu I., Obrazac broj 2., nalazi se u privitku ovoga Naputka i čini njegov sastavni dio.

11.2. Prijava o izolaciji

Laboratorij koji je identificirao M. tuberculosis šalje istodobno s nalazom liječniku ordinarijusu i Laboratorijsku prijavu BK pozitivnih bolesnika higijensko-epidemiološkoj ispostavi, prema mjestu stanovanja oboljelog. Sadržaj Laboratorijske prijave utvrđen je u Prilogu I., Obrazac broj 3., nalazi se u privitku ovoga Naputka i čini njegov sastavni dio. Na taj način omogućuje se epidemiologu da potpuno klasificira slučaj tuberkuloze što ga je prijavio liječnik ordinarijus ili da, ako bolesnik nije prijavljen, upozori liječnika na to da oboljeloga treba prijaviti.

Županijski zavod za javno zdravstvo, odnosno Zavod za javno zdravstvo Grada Zagreba, prima prijavu oboljenja – smrti od zarazne bolesti i dopunski obrazac na osnovi kojih prati epidemiološku situaciju na području županije, odnosno Grada Zagreba.

Hrvatski zavod za javno zdravstvo vodi Nacionalni registar oboljelih od tuberkuloze u Hrvatskoj. U njemu analizira epidemiološku situaciju i objavljuje tjedna, mjesečna (Epidemiološki vjesnik) i godišnja izvješća (Izvještaj o stanju i radu zdravstva Republike Hrvatske) o stanju tuberkuloze u Hrvatskoj.

Godišnji izvještaj o tuberkulozi Hrvatski zavod za javno zdravstvo šalje i Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji i Europskom centru za prevenciju i kontrolu zaraznih bolesti (ECDC) te od njih prima povratnu informaciju o kretanju tuberkuloze u svijetu i u Europi.

11.3. Praćenje epidemiološke situacije i planiranje protuepidemijskih intervencija

Praćenje epidemiološke situacije omogućuje stalan nadzor nad kretanjem oboljenja u populaciji i promptnu intervenciju u slučaju povećanog pobola od tuberkuloze ili grupiranja oboljenja te omogućuje identifikaciju grupa s povećanim rizikom, tako da se intervencija i drugi resursi mogu usmjeriti na te grupe.

11.3.1. Prva razina (higijensko-epidemiološka ispostava)

– uvidom u lokalnu epidemiološku situaciju evaluira dostupnost zdravstvene službe koja mora osigurati promptno liječenje oboljelih;

– pronalazi i stavlja pod zdravstveni nadzor osobe koje su u kontaktu s oboljelima;

– evaluira program cijepljenja na lokalnoj razini i intervenira, ako je to potrebno;

– prepoznaje epidemiju i intervenira u slučaju njene pojave;

– uvidom u epidemiološku situaciju otkriva grupe s povećanim rizikom od oboljenja na svom terenu i predlaže intervencije u smislu aktivnog pristupa otkrivanju oboljelih.

11.3.2. Druga razina (službe za epidemiologiju županijskih zavoda za javno zdravstvo, odnosno Služba za epidemiologiju Zavoda za javno zdravstvo Dr. Andrija Štampar):

– uvidom u epidemiološku situaciju na razini županije, odnosno Grada Zagreba, evaluira provođenje Naputka za suzbijanje tuberkuloze na svom području;

– uvidom u cjelokupnu epidemiološku situaciju na području županije i praćenjem drugih zaraznih i nezaraznih bolesti koje mogu utjecati na provođenje odredaba Naputka za suzbijanje tuberkuloze na svom području (AIDS, imunosupresivne bolesti, epidemije) omogućuje pravodobne intervencije.

11.3.3. Treća razina

(Referentni centar za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo):

– uvidom u epidemiološku situaciju u Republici Hrvatskoj evaluira provođenje Naputka u cjelini;

– analizom epidemiološke situacije, trendova u vremenu i identifikacijom grupa s povećanim rizikom predlaže interventne i dugoročne mjere za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze;

– evaluira i predlaže program obveznog cijepljenja svake kalendarske godine za Republiku Hrvatsku;

– prati i evaluira kretanje drugih zaraznih i nezaraznih bolesti koje mogu utjecati na epidemiologiju tuberkuloze i provođenje ovog Naputka;

– prati kretanje epidemiološke situacije u svijetu i moguće utjecaje na situaciju u Republici Hrvatskoj i, u vezi s tim, predlaže epidemiološke mjere;

– funkcionira kao konzilijarna služba, koordinira rad svih županijskih epidemioloških službi te po potrebi direktno intervenira na terenu u slučaju složenosti protuepidemijskih postupaka.

DVANAESTI DIO MEDICINSKI POSTUPCI PRI OCJENJIVANJU PRIVREMENE ILI TRAJNE RADNE NESPOSOBNOSTI

12.1. Pravilna dijagnostika plućne bolesti i ocjena njezine evolucije

temelji se na ovim dijagnostičkim postupcima (fazama):

– anamneza;

– fizikalni pregled;

– radiološki pregled;

– bakteriološki pregled iskašljaja;

– endoskopski pregled s uzimanjem materijala za citološke, mikrobiološke ili histološke nalaze;

– brzi dijagnostički postupci.

12.2. Točno određivanje stupnja dispneje u odnosu na tjelesnu aktivnost

12.3. Ocjena respiracijskog funkcijskog deficita na osnovi nalaza funkcijskih testova i nalaza o osnovnoj bolesti i njezinoj evoluciji:

– mjerenje plućnih volumena i protoka;

– mjerenje otpora u dišnim putovima spirometrijom ili tjelesnom pletizmografijom;

– mjerenje difuzijskog kapaciteta za CO;

– ergometrija s mjerenjem respiracijskih plinova u arterijskoj krvi;

– hemodinamske pretrage plućnog krvotoka.

12.4. Prikupljanje osnovnih podataka o radnom mjestu (tjelesno opterećenje, štetno djelovanje radne okoline na dišni sustav)

12.5. Uočavanje patofizioloških promjena koje ograničavaju radnu sposobnost plućnih bolesnika:

– poremećaji mehanike disanja, povećan otpor zračnom toku u dišnim putovima, prekomjerna napuhanost pluća, smanjena elastičnost pluća i prsnog koša (posljedica tih promjena je smanjen ventilacijski kapacitet pluća);

– povećana potrošnja kisika pri tjelesnom naporu;

– smetnje u transportu kisika, arterijska hipoksemija;

– oštećenje plućnoga krvnog optoka i srca, povećan otpor u plućnoj cirkulaciji i opterećenje desnog srca;

– smetnje u frekvenciji disanja, hiperventilacija ili hipoventilacija.

12.6. Ocjena trajne radne nesposobnosti

Prema postojećim zakonskim propisima razlikuju se dvije kategorije invalidnosti:

– gubitak radne sposobnosti;

– utvrđivanje preostale radne sposobnosti.

12.6.1. Gubitak radne sposobnosti nastaje:

– ako postoji jaka ventilacijska ili manifestna respiracijska insuficijencija (više puta izmjereni VK manji od 50% referentne vrijednosti, FEV1 manji od 40% iste vrijednosti DLco manji od 40% PaO2 manji od 60 mm Hg u mirovanju ili pri tjelesnom opterećenju);

– ako su prisutni znaci kroničnog plućnog srca;

– ako pored respiracijske insuficijencije postoji oštećenje kardiovaskularne funkcije;

– ako pored kronične bolesti postoje i neke druge bolesti ili stanja koja utječu na radnu sposobnost.

12.6.2. Preostala radna sposobnost:

– nastaje ako osiguranik može raditi isti posao kao i prije, na polovici punog radnog vremena, ili drugi posao koji odgovara njegovoj stručnoj spremi s punim radnim vremenom ili na polovici punog radnog vremena.

12.7. Medicinski postupci pri ocjenjivanju privremene ili trajne radne nesposobnosti kod tuberkuloze pluća

12.7.1. Pravilna dijagnoza osnovne plućne bolesti zasniva se na:

– registraciji anamnestičkih podataka u odnosu na početak bolesti, način njezina otkrivanja, način i dužinu dosadašnjeg liječenja, kretanje bacilarnosti, te podatke o rezistenciji na pojedine antituberkulotike;

– detaljnom kliničkom pregledu;

– standardnim hematološkim pretragama. Ostale laboratorijske biokemijske pretrage najčešće služe ispitivanju funkcije jetre, bubrega i gušterače. Važne su pri početku i u provođenju antituberkulotske terapije;

– dokazu M. tuberculosis u ekskretima i aspiratima bolesnika. Najčešće se traži u iskašljaju, sekretu bronha, punktatima tkiva i izljeva seroznih šupljina. Osim u dijagnostičke svrhe, ovim se metodama vrši provjera uspjeha provedene terapije. Osnovni uvjet: ponavljanje tih pretraga prije uvođenja i tijekom provođenja kemoterapije;

– radiološkom nalazu pluća koji ima samo indikativnu, a ne i dokaznu vrijednost, i značajan je u procjeni dinamike procesa;

– endoskopskim pretragama koje su indicirane ako se sumnja na TBC bronha i larinksa, bronhalnih komplikacija (fistule i stenoze) ili u diferencijalnoj dijagnostici (tumori, sarkoidoza);

– funkcionalnim testovima respiracije i cirkulacije koji su značajni tek nakon završetka liječenja. Mogu ostati tragovi na svim parametrima ventilacije pluća, odnosno ventilacije i perfuzije te na alveokapilarnoj propusnosti.

12.7.2. Privremena radna nesposobnost tuberkuloznih bolesnika:

– počinje kada odabrani liječnik ustanovi TBC proces na plućima ispitanika;

– slijedi hospitalizacija u fazi inicijalne kemoterapije (2 mjeseca);

– duža hospitalizacija potrebna je samo u slučajevima plućne tuberkuloze komplicirane drugim bolestima (silikoza, dijabetes, alkoholizam, ciroza jetre, maligne bolesti i imunosupresivno liječenje);

– u nastavku ambulantne terapije privremena radna nesposobnost indicirana je do negativizacije iskašljaja i stabilizacije procesa;

– u principu, bolesnici koji su negativizirani s produktivnim i nedestruktivnim eksudativnim oblicima regresivne tuberkuloze pluća (ako nisu teški fizički radnici i ne rade s djecom) sposobni su za posao.

12.7.3. Trajna radna nesposobnost tuberkuloznih bolesnika

Ocjena postojanja invalidnosti tuberkuloznih bolesnika donosi se na temelju mikrobioloških, radioloških i funkcionalnih nalaza.

Gubitak radne sposobnosti indiciran je kod:

a) neuspješno liječene, neizliječene kronične tuberkuloze, rezistentne na glavne antituberkulotike, a bez objektivnih izgleda za liječenje bilo kojom metodom,

b) inaktivnih bolesnika iz ranijih godina s opsežnim posljedicama i komplikacijama preboljele plućne tuberkuloze te sa stanjima nakon raznih operativnih zahvata,

c) bolesnika koji uz plućnu tuberkulozu imaju i druge bolesti i stanja koja utječu na radnu sposobnost.

12.7.4. Preostala radna sposobnost (puno radno vrijeme na drugim poslovima s prekvalifikacijom ili dokvalifikacijom ili bez njih) indicirana je kod tuberkuloznih bolesnika:

a) ako su radili u kesonima, kao avijatičari ili ronioci,

b) ako su radili u fibrinogenoj prašini,

c) ako se radi o izlječenju s defektom (očišćena, abacilarna kaverna) u fizičkih radnika, zbog potencijalne opasnosti od krvarenja ili pneumotoraksa.

12.8. Privremena radna nesposobnost kod eksudativnog pleuritisa i tuberkuloze plućnih limfonoda

12.8.1. Kod eksudativnog pleuritisa mjesec dana nakon nestanka izljeva, afebrilnosti i uz normalnu SE bolesnik bi se mogao vratiti na svoje radno mjesto.

12.8.2. Kod tuberkuloze plućnih limfonoda bolesnik je sposoban za posao nakon tri do četiri mjeseca od početka terapije ako je afebrilan, s normalnom SE, a radiološki je evidentirana statičnost i regresija procesa.

TRINAESTI DIO ZDRAVSTVENI ODGOJ I PROSVJEĆIVANJE

Zdravstveni odgoj i prosvjećivanje, u cilju smanjenja incidencije tuberkuloze u našoj zemlji, dio je zdravstvene kulture stanovništva i stručnog znanja i vještina medicinskog osoblja. Edukacija se odnosi na usvajanje preventivnih mjera i navika, sprečavanje širenja zaraze, usvajanje i provođenje higijensko-epidemioloških mjera i navika, usvajanje zdravog načina življenja, prepoznavanje simptoma i znakova bolesti, pozitivan odnos prema liječenju i kontroli bolesti, stjecanje povjerenja u zdravstveni tim, način liječenja i pravilan socijalni kontakt. Edukacija se provodi na nekoliko razina.

Prva razina je edukacija medicinskog osoblja primarne zdravstvene zaštite, koje provodi preventivne mjere, educira pučanstvo, uočava simptome bolesti, obavlja preglede, upućuje na daljnje preglede i utječe na promjenu stavova. Također, otkriva kontakte, provodi kontroliranu i evidentiranu terapiju, obavlja evaluaciju usvojenih znanja i nastavlja s edukacijom pacijenata i kontakata nakon izlaska iz bolnice. Omogućava nastavak interdisciplinarnog liječenja. Prati migraciju pučanstva, naročito rizičnih skupina, BK pozitivnih, novootkrivenih, recidiva i rezistentnih bolesnika.

Druga razina je edukacija zdravstvenog osoblja tercijarne zdravstvene zaštite, koje provodi dijagnostiku, liječenje, kontrolu bolesti i započinje edukaciju pacijenata o bolesti, načinu prijenosa zaraze, postupcima sa zaraznim materijalom, liječenju, te uspostavlja liječenje interdisciplinarno (psihijatar, psiholog, socijalni radnik itd.). Edukacija se provodi kontinuirano.

Treća razina je edukacija zdravog pučanstva, koje može doprinijeti otkrivanju tuberkuloze na terenu (npr. volonteri Crvenoga križa, nastavnici, djelatnici Caritasa i dobrovoljnih udruga). Edukaciju provodi zdravstveno osoblje primarne, sekundarne i tercijarne zaštite (više medicinske sestre i liječnici).

Četvrta razina je edukacija kontakata oboljelih, članova obitelji, te edukacija cijelog pučanstva u sklopu opće zdravstvene kulture, a provode je zdravstveni djelatnici svih profila, koristeći se svim sredstvima javnog priopćavanja.

Edukacija mora biti evidentirana i evaluirana. U svrhu racionalizacije edukacije, prijedlog za dodatnu edukaciju na području visoke incidencije a i na ostalim područjima u državi predlaže Služba za epidemiologiju HZJZ-a u suradnji sa županijskim zavodima. Da bi epidemiolozi, kao i ostali liječnici i zdravstveni djelatnici, mogli obnašati funkciju edukatora, potrebno je kontinuirano usvajanje novih znanja. Trajnu edukaciju liječnika primarne i sekundarne razine i drugog zdravstvenog osoblja te smjernice za edukaciju pučanstva, pacijenata, kontakata i obitelji oboljelih predlaže i provodi Referentni centar za epidemiologiju zaraznih bolesti HZJZ-a u suradnji s epidemiološkim službama županijskih zavoda, bolnicama i klinikama.

ČETRNAESTI DIO PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Danom stupanja na snagu ovoga Naputka prestaje važiti Naputak za suzbijanje i sprječavanje tuberkuloze (»Narodne novine«, broj 70/98 i 95/98).

Ovaj Naputak stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-02/10-02/117

Urbroj: 534-10-1-1-1/2-12-01

Zagreb, 17. srpnja 2012.

Ministar prof. dr. sc. Rajko Ostojić, dr. med., v. r.

PRILOG I.

Obrazac broj 1.

DODATNI OBRAZAC ZA PRIJAVU TUBERKULOZE

Ispunjava HE ispostava:

Županija __________________________________

Higijensko-epidemiološka ispostava __________________________________

Broj evidencije HE službe __________________________________

Ispunjava liječnik ordinarijus:

Ime i prezime oboljeloga __________________________________

Adresa/mjesto, ulica, kućni broj, općina/ __________________________________

Datum rođenja /dd/mm/gg/__________________________________

Dob //

Spol m/ž

Zanimanje __________________________________

Mjesto rada/škola __________________________________

Strani državljanin ☐ cijepljen da ne

Glavno sjedište bolesti/označiti samo jedno/

Plućna ☐

Limfatička, ekstratorakalna ☐

CNS, meninga ☐

Diseminirana ☐

Pleure ☐

Kosti/zglobova/kralješnice ☐

CNS, drugo izuzev meninga ☐

Peritoneuma/probavnog trakta ☐

Limfatička/intratorakalna ☐

Kosti/zglobova, drugo osim kralješnice ☐

Genitourinarna ☐

Drugo/specificirati/ ________________________________

Sporedno sjedište bolesti/označiti samo jedno/

Limfatička, ekstratorakalna ☐

CNS, meninga ☐

Diseminiranav

Pleure ☐

Kosti/zglobova/kralježnice ☐

CNS, drugo izuzev meninga ☐

Peritoneuma/probavnog trakta ☐

Limfatička/intratorakalna ☐

Kosti/zglobova, drugo osim kralježnice ☐

Genitourinarna ☐

Drugo/specificirati/ ________________________________

Druga oboljenja pacijenata/imunosupresivne bolesti, bolesti ovisnosti i sl/.

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Rezultat direktne mikroskopije:

Uzorak ________________________________ pozitivan ☐ negativan ☐ nije rađeno ☐

Rezultat kultivacije:

Uzorak ________________________________ pozitivan ☐ negativan ☐ nije rađeno ☐

Identifikacija: M. tuberculosis ☐

M. bovis ☐

Netuberkulozne mikobakterije (navesti) ________________________________

__________________________________________________

Test osjetljivosti: senzibilan ☐ rezistentan ☐ nije učinjen ☐

Uzročnik rezistentan na: izoniazid ☐

rifampicin ☐

pirazinamid ☐

etambutol ☐

streptomicin ☐

drugo/navesti/ _________________________

Prethodno dijagnosticirana tuberkuloza: da ☐ nikada ☐

Ako jest, mjesec ________________________________ godina ________________________________

Je li prethodna tuberkuloza liječena antituberkuloticima: da ☐ ne ☐

Ako je prethodna tuberkuloza liječena, radi li se sada o: recidiv ☐

neuspješno liječenje ☐

prekid liječenja ☐

Datum početka liječenja/ili datum postavljanja dijagnoze za one koji nisu započeli liječenje

Dd/mm/gg/ ___________________________________

Inicijalna terapija za sadašnju bolest:

izoniazid ☐

rifampicin ☐

pirazinamid ☐

etambutol ☐

streptomicin ☐

drugo/navesti/ ___________________________

Ime i adresa liječnika koji prijavljuje _________________________________

Datum prijave ___________________

Obrazac broj 2.

OBRAZAC ISHODA LIJEČENJA OD TUBERKULOZE

1) NOVOOBOLJELI 2) RECIDIV

3) NEUSPJEŠNO LIJEČEN 4) PREKID LIJEČENJA

Godina____________ Županija ________________

1. Ime i prezime pacijenta ______________________________________________________

2. Datum rođenja __________________

3. Spol: M Ž

4. Datum početka liječenja_________________5. Datum završetka liječenja______________

Ime i prezime liječnika_______________________________________________________

Telefon/fax_________________________

Adresa zdravstvene ustanove _______________________________________________________

Potpis _______________________________________

Obrazac broj 3.

LABORATORIJSKA PRIJAVA BK POZITIVNIH BOLESNIKA HE ISPOSTAVI

Ustanova, laboratorij koji je obavio pretragu i podnio prijavu:

Prezime i ime bolesnika ______________________________________________

Datum rođenja _____________________________________________________

Matični broj pacijenta ________________________________________________

Adresa stanovanja (mjesto, ulica, kućni br., općina) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Dijagnoza _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Rezultat bakteriološke pretrage na tuberkulozu:

Datum uzimanja uzorka dd/mm/gg _______________________________________

Rezultat direktne mikroskopije: pozitivan ☐ negativan ☐ nije rađen ☐

Rezultat kultivacije: pozitivan ☐ negativan ☐

Identifikacija:

M. tuberculosis ☐

M. bovis ☐

Netuberkulozne mikrobakterije (navesti) _______________________

______________________________________________________

Rezultat testa osjetljivosti: osjetljiv ☐ otporan ☐nije rađen ☐

Uzročnik rezistentan na:

izoniazid ☐

rifampicin ☐

pirazinamid ☐

etambutol ☐

streptomicin ☐

drugo/navesti/ _________________________

Rezultat hibridizacijske metode dokaza M. tuberculosis:

pozitivan ☐ negativan ☐ nije rađen ☐

Identifikacija netuberkuloznih mikobakterija radi se samo ako su ispunjeni kriteriji za dijagnozu netuberkuloznih mikobakterioza

U ____________________ dana ________________

Potpis voditelja laboratorija:

PRILOG II.

Izvadak iz međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema

MKB-10 (X. revizija – drugo izdanje)

Tuberkuloza (A15-A19)

Uključuje:

infekcije koje uzrokuju Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium bovis

Isključuje:

prirođenu tuberkulozu (P37.0)

pneumokoniozu udruženu s tuberkulozom (J65)

posljedice tuberkuloze (B90)

silikotuberkulozu (J65)

A15 Tuberkuloza dišnih putova dokazana bakteriološki i histološki

o A15.0 Tuberkuloza pluća, dokazana mikroskopskim pregledom iskašljaja s kulturom ili bez nje

o A15.1 Tuberkuloza pluća, dokazana samo kulturom, Stanje šifrirano kao A15.0, dokazano samo kulturom

o A15.2 Tuberkuloza pluća, dokazana histološki, Stanje šifrirano kao A15.0, dokazano histološki

o A15.3 Tuberkuloza pluća, dokazana nespecificiranim tehnikama, Stanje šifrirano kao A15.0, dokazano ali nespecificirano da li bakteriološki

o A15.4 Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova, dokazana bakteriološki i histološki, Tuberkuloza limfnih čvorova

o A15.5 Tuberkuloza larinksa, traheje i bronha, dokazana

o A15.6 Tuberkulozni pleuritis, dokazan bakteriološki i histološki

o A15.7 Primarna tuberkuloza dišnog sustava, dokazana bakteriološki i histološki

o A15.8 Tuberkuloza dišnog sustava ostalih lokalizacija, dokazana bakteriološki i histološki

o A15.9 Tuberkuloza dišnih putova pobliže nespecificirana, dokazana bakteriološki i histološki

• A16 Tuberkuloza dišnih putova, nedokazana bakteriološki ili histološki

o A16.0 Tuberkuloza pluća, bakteriološki i histološki negativna

o A16.1 Tuberkuloza pluća, bakteriološke i histološke pretrage nisu obavljene

o A16.2 Tuberkuloza pluća, bez naznake o bakteriološkoj ili histološkoj potvrdi

o A16.3 Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova, bez naznake o bakteriološkoj ili histološkoj potvrdi

o A16.4 Tuberkuloza larinksa, traheje i bronha, bez naznake o bakteriološkoj ili histološkoj potvrdi

o A16.5 Tuberkulozni pleuritis, bez naznake o bakteriološkoj ili histološkoj potvrdi

o A16.7 Primarna respiratorna tuberkuloza bez naznake o bakteriološkoj ili histološkoj potvrdi

o A16.8 Tuberkuloza dišnog sustava ostalih lokalizacija, bez naznake o bakteriološkoj ili histološkoj potvrdi

o A16.9 Nespecificirana tuberkuloza dišnog sustava, bez naznake o bakteriološkoj ili histološkoj potvrdi

• A17 Tuberkuloza živčanog sustava

o A17.0 Tuberkulozni meningitis (G01*), Tuberkuloza moždanih ovojnica (cerebralnih) (spinalnih), Tuberkulozni leptomeningitis

o A17.1 Meningealni tuberkulom (G07*), Tuberkulom meninga

o A17.8 Tuberkuloza ostalih dijelova živčanog sustava

o A17.9 Tuberkuloza živčanog sustava, nespecificirana (G99.9*)

• A18 Tuberkuloza ostalih organa

o A18.0 Tuberkuloza kostiju i zglobova

o A18.1 Tuberkuloza genitourinarnog sustava

o A18.2 Tuberkulozna periferna limfadenopatija

o A18.3 Tuberkuloza crijeva, potrbušnice i mezenterijalnih žlijezda

o A18.4 Tuberkuloza kože i potkožnog tkiva

o A18.5 Tuberkuloza oka

o A18.6 Tuberkuloza uha

o A18.7 Tuberkuloza nadbubrežne žlijezde (E35.1*), Addisonova bolest, tuberkulozna

o A18.8 Tuberkuloza drugih specificiranih organa

• A19 Milijarna tuberkuloza

o A19.0 Akutna milijarna tuberkuloza jedne određene lokalizacije

o A19.1 Akutna milijarna tuberkuloza više lokalizacija

o A19.2 Akutna milijarna tuberkuloza, nespecificirana

o A19.8 Ostala milijarna tuberkuloza

o A19.9 Milijarna tuberkuloza, nespecificirana

• B90 Posljedice tuberkuloze

o B90.0 Posljedice tuberkuloze središnjega živčanog sustava

o B90.1 Posljedice genitourinarne tuberkuloze

o B90.2 Posljedice tuberkuloze kostiju i zglobova

o B90.8 Posljedice tuberkuloze drugih organa

o B90.9 Posljedice respiratorne i nespecificirane tuberkuloze

PRILOG III.

Međunarodni standardi zdravstvene zaštite u slučaju tuberkuloze

»International Standards for Tuberculosis Care« (ISTC) Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), Američkog torakalnog društva (ATS), Internacionalne unije za suzbijanje tuberkuloze i plućnih bolesti (IUTLD) i Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), drugo izdanje 2009.

Standardi za dijagnostiku tuberkuloze

Standard 1. Sve osobe s produktivnim kašljem koji se ne može drugačije objasniti, a traje 2–3 tjedna ili više, treba pregledati pod sumnjom na tuberkulozu.

Standard 2. Svim bi pacijentima (odraslim osobama, adolescentima i djeci koja mogu producirati iskašljaj) kod kojih se sumnja na plućnu tuberkulozu trebalo uzeti barem dva, a po mogućnosti i tri uzorka iskašljaja i mikroskopski ih analizirati. Kada je to moguće, trebalo bi uzeti barem jedan jutarnji uzorak.

Standard 3. Svim pacijentima (odraslim osobama, adolescentima i djeci) kod kojih se sumnja na izvanplućnu tuberkulozu treba mikroskopski obraditi odgovarajuće uzorke izvađene iz sumnjivih sijela, a gdje to dozvoljavaju mogućnosti i resursi, dobro bi bilo uzorke obraditi kulturološki i histopatološki.

Standard 4. Svim osobama kod kojih radiološki nalazi prsišta sugeriraju na tuberkulozu treba mikrobiološki obraditi uzorke iskašljaja.

Standard 5. Dijagnoza iskašljaja negativnog na plućnu tuberkulozu trebala bi se temeljiti na sljedećim kriterijima: barem tri negativna brisa iskašljaja (uključujući barem jedan ranojutarnji uzorak), radiološka slika prsnog koša čiji opis ukazuje na moguću tuberkulozu; izostanak ozdravljenja na primjenu antibiotika širokog spektra. (NAPOMENA: Budući da su fluorokinoloni aktivni protiv M. tuberculosis complexa te tako mogu prouzročiti kratkotrajna poboljšanja kod osoba koje boluju od tuberkuloze, treba ih izbjegavati.) Kod takvih pacijenata, obavezno treba uzeti iskašljaj i nasaditi ga na odgovarajuću podlogu za dokazivanje kulture. Kod osoba s potvrđenom infekcijom HIV-om ili sumnjom na nju, treba ubrzati dijagnostičku ocjenu.

Standard 6. Dijagnoza intratorakalne tuberkuloze (tj. plućne, pleuralne i medijastinalne ili hilusne tuberkuloze limfnih čvorova) kod simptomatične djece s negativnim brisom iskašljaja treba se temeljiti na nalazima radioloških abnormalnosti prsišta koji se mogu pripisati tuberkulozi te podatku o prethodnoj izloženosti zarazi ili dokazu tuberkulozne infekcije (pozitivan Mantoux test ili analiza IGRA testa). Kod takvih pacijenata, obavezno treba uzeti uzorke iskašljaja (iskašljavanjem, gastričnim ispiranjem ili induciranjem) radi uzgoja kulture.

Standardi za liječenje tuberkuloze

Standard 7. Svaki liječnik koji liječi pacijenta od tuberkuloze preuzima važnu javnozdravstvenu odgovornost. Kako bi tu odgovornost i ispunio, liječnik mora ne samo prepisati odgovarajući režim, već i biti sposoban da ocijeni kako se pacijent pridržava režima te reagirati u slučaju lošeg pridržavanja. Na taj će način liječnik primarne zdravstvene zaštite osigurati pridržavanje režima do samog kraja.

Standard 8. Svi bi pacijenti (uključujući i one zaražene HIV-om) koji prethodno nisu bili liječeni trebali biti podvrgnuti međunarodno priznatom kratkoročnom režimu izravnog liječenja pomoću provjerenih lijekova. Inicijalna faza trebala bi se sastojati od dvomjesečne terapije izoniazidom, rifampicinom, pirazinamidom i etambutolom. Preporučeni nastavak režima uključuje izoniazid i rifampicin u trajanju od četiri mjeseca. Šestomjesečna terapija izoniazidom i etambutolom nadomjesna je terapija koja se može primjenjivati kada se ne može ocijeniti pridržavanje režima, ali je u vezi s višom stopom neuspješnosti i recidiva, naročito kod pacijenata zaraženih HIV-om.

Doziranje antituberkulotika treba biti u skladu s međunarodnim preporukama. Kombinacije fiksnih doza dva (izoniazid i rifampicin), tri (izoniazid, rifampicin [ili rifampin] i pirazinamid) ili četiri lijeka (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol) osobito se preporučuju, naročito kada se konzumacija lijekova ne prati.

Standard 9. Za sve pacijente treba razviti skrb o pridržavanju terapije i njezinu ocjenu, pristup terapiji usmjeren na pacijenta, koji se temelji na pacijentovim potrebama i obostranom poštovanju između pacijenta i liječnika. Praćenje i potpora osjetljivi na spol i dob trebaju uključiti cijelu lepezu preporučenih intervencija i dostupnih usluga potpore, uključujući savjetovanje i obrazovanje pacijenta. Središnji je element strategije usmjerene na pacijenta korištenje mjera za ocjenu i promicanje pridržavanja režima liječenja te sprečavanje nepridržavanja. Iste mjere treba prilagoditi okolnostima svakog pacijenta te one moraju biti obostrano prihvatljive i pacijentu i liječniku. Iste mjere mogu uključivati neposredno praćenje konzumacije lijekova (neposredno praćena terapija – DOT) koje obavlja asistent pri liječenju, prihvatljiv pacijentu te odgovoran prema pacijentu i prema zdravstvenom sustavu.

Standard 10. Sve pacijente treba pratiti tijekom terapije (najbolji rezultati kod pacijenata s plućnom tuberkulozom) popratnom mikroskopijom iskašljaja (dva uzorka), barem u vrijeme dovršetka inicijalne faze liječenja (dva mjeseca), nakon pet mjeseci i na kraju liječenja. Pacijenti koji imaju pozitivne razmaze tijekom petog mjeseca liječenja treba smatrati neuspjelim slučajevima te im terapiju treba modificirati (vidi Standarde 14. i 15.). Kod pacijenata s izvanplućnom tuberkulozom te kod djece, reakciju na terapiju najbolje je ocijeniti klinički. Naknadna radiološka ispitivanja obično su nepotrebna i mogu odvesti na krivi trag.

Standard 11. Za sve pacijente treba voditi zapisnik danih lijekova, upisivati bakteriološke nalaze kao i nalaze negativizacije.

Standard 12. U područjima visoke učestalosti infekcije HIV-om u općoj populaciji i ondje gdje postoje šanse da tuberkuloza i infekcije HIV-om koegzistiraju, savjetovanje o HIV-u i testiranje na HIV indicirano je kod svih pacijenata koji boluju od tuberkuloze kao dio rutinskog liječenja. U područjima niske učestalosti HIV-a, savjetovanje o HIV-u i testiranje na HIV indicirano je kod pacijenata sa simptomima i/ili znakovima stanja povezanih sa HIV-om te kod pacijenata s poviješću bolesti koja ukazuje na visok rizik izloženosti virusu HIV-a.

Standard 13. Sve pacijente koji boluju od tuberkuloze i infekcije HIV-om treba ocijeniti kako bi se odredilo je li indicirana antiretroviralna terapija za vrijeme liječenja tuberkuloze. Treba odrediti odgovarajući režim antiretroviralnih lijekova za pacijente koji udovoljavaju indikacijama za liječenje. S obzirom na kompleksnost istodobne primjene antituberkulotika i antiretroviralne terapije, preporučuju se konzultacije s liječnikom stručnjakom na istom području prije započinjanja istodobnog liječenja tuberkuloze i infekcije HIV-om, neovisno o tome koja se bolest prije pojavila. Međutim, početak liječenja tuberkuloze ne smije kasniti. Pacijenti s tuberkulozom i infekcijom HIV-om trebaju primiti i kotrimoksazol kao profilaksu drugih infekcija.

Standard 14. Za sve pacijente treba pribaviti ocjenu otpornosti na lijek, temeljeno na informacijama o prethodnim liječenjima, izloženosti mogućim izvorima koji su rezistentni na lijek, te općoj učestalosti otpornosti na lijekove u zajednici. Kod pacijenata kod kojih liječenje ne uspije te kod kroničnih slučajeva uvijek treba ocjenjivati moguću otpornost na lijekove. Kod pacijenata kod kojih je velika vjerojatnost otpornosti na lijekove, treba brzo provesti testiranje na izoniazid, rifampicin i etambutol.

Standard 15. Pacijente s tuberkulozom koju su uzrokovali uzročnici tuberkuloze otporni na lijekove (naročito na višestruke lijekove [MDR]) treba liječiti specijaliziranim režimima koji sadrže sekundarne antituberkulotike. Treba koristiti barem četiri lijeka kojima su organizmi dokazano ili pretpostavljeno podložni, a liječenje treba trajati barem 18 mjeseci. Mjere usredotočene na pacijenta trebaju osiguravati pridržavanje terapiji. Treba provesti konzultacije s liječnikom specijalistom, iskusnim u liječenju pacijenata s multirezistentnom tuberkulozom.

Standardi javnozdravstvene odgovornosti

Standard 16. Svi liječnici koji skrbe o pacijentima s tuberkulozom moraju se pobrinuti da se osobe (naročito djeca do 5 godina starosti i osobe zaražene virusom HIV-a) koje dolaze u blizak kontakt s pacijentima koji boluju od zarazne tuberkuloze ocijene i tretiraju u skladu s međunarodnim preporukama. Djecu do 5 godina starosti i osobe zaražene virusom HIV-a koje su bile u kontaktu sa zaraznim bolesnicima treba testirati na latentnu infekciju bakterijom M. tuberculosis te na aktivnu tuberkulozu.

Standard 17. Svi liječnici obvezno moraju lokalnim epidemiološkim službama prijaviti nove slučajeve tuberkuloze kao i one koji su ponovo ušli u liječenje te ishode njihova liječenja sukladno važećim zakonskim propisima.

Ovakva zakonska obveza osigurava promptne protuepidemijske intervencije nadležnog epidemiologa u aktivnom otkrivanju novooboljelih kao i izvora infekcije, te omogućuje zdravstveni nadzor i prevenciju obolijevanja najrizičnijih zaraženih kontakata.

 

Izvor: http://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2012_07_83_1931.html