NN 93/2024 (7.8.2024.), Pravilnik o nadzoru i kontroli Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
1729
Na osnovi članka 46. stavka 10., članka 80. stavka 4. i članka 96. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, broj 80/13., 137/13., 98/19. i 33/23.) i članaka 21. i 21.a. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, broj 18/09., 33/10., 8/11., 18/13., 1/14., 83/15. i 108/21.), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 8. sjednici održanoj 30. srpnja 2024. godine donijelo je
PRAVILNIK
O NADZORU I KONTROLI HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
DIO PRVI OSNOVNE ODREDBE
Članak 1.
(1) Ovim Pravilnikom uređuju se način provođenja nadzora i kontrole koje provodi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, broj 80/13., 137/13., 98/19. i 33/23. – u daljnjem tekstu: Zakon), određuju se ovlaštene osobe kontrolori Zavoda i druge ovlaštene osobe Zavoda za provođenje nadzora i kontrole, njihove ovlasti, prava i dužnosti, organizacija i način rada, planiranje rada i vrste poslova te izgled i sadržaj službene iskaznice ovlaštene osobe kontrolora Zavoda.
(2) Izrazi koji se koriste u ovom Pravilniku, a koji imaju rodno značenje, bez obzira na to jesu li korišteni u muškom ili ženskom rodu, obuhvaćaju na jednak način muški i ženski rod.
Članak 2.
Poslovi iz članka 1. stavka 1. ovoga Pravilnika obuhvaćaju nadzor i kontrolu:
1. izvršavanja ugovornih obveza zdravstvenih ustanova i privatnih zdravstvenih radnika te ugovornih isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala Zavoda (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda)
2. zakonitog i pravodobnog ostvarivanja prava osiguranih osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurane osobe) iz obveznoga zdravstvenog osiguranja kod ugovornih subjekata Zavoda
3. korištenja privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad osiguranika Zavoda (u daljnjem tekstu: osiguranik) radi korištenja zdravstvene zaštite odnosno drugih okolnosti iz članka 39. Zakona
4. točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
Članak 3.
Pojmovi korišteni u ovom Pravilniku imaju sljedeće značenje:
1. nadzor – kontinuirano praćenje izvršavanja ugovornih obveza ugovornih subjekata Zavoda, kao i ostvarivanja prava osiguranih osoba na zdravstvenu zaštitu i novčane naknade iz obveznoga zdravstvenog osiguranja te dopunskoga i dodatnoga zdravstvenog osiguranja koje provodi Zavod, na osnovi dostavljenih izvješća i podataka koja ugovorni subjekti Zavoda dostavljaju Zavodu te drugih podataka kojima Zavod raspolaže
2. kontrola – postupak koji se provodi neposrednim uvidom u rad i dokumentaciju pojedinog ugovornog subjekta Zavoda, u pravilu, u prostorijama ugovornog subjekta Zavoda, u cilju utvrđivanja činjenica vezanih uz ispunjavanje ugovorom preuzetih obveza, kao i načina te uvjeta ostvarivanja prava osiguranih osoba na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja
3. nadzor i kontrola privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad radi korištenja zdravstvene zaštite odnosno drugih okolnosti iz članka 39. Zakona – postupak kojim se utvrđuje postojanje medicinske indikacije za utvrđivanje, korištenje i duljinu trajanja privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad osiguranika (u daljnjem tekstu: privremena nesposobnost), postupanje izabranog doktora i osiguranika za vrijeme korištenja privremene nesposobnosti, nepostojanje medicinskih indikacija za daljnje korištenje privremene nesposobnosti osiguranika, odnosno osiguranika za njegu osigurane osobe člana obitelji iz članka 39. točke 5. Zakona (u daljnjem tekstu: član obitelji), mijenjanje dijagnoze bolesti odnosno zaključivanje privremene nesposobnosti ako za to ne postoji medicinska indikacija te prestanak privremene nesposobnosti osiguranika odnosno donošenje stručno-medicinske ocjene kojom se utvrđuje datum prestanka privremene nesposobnosti osiguranika
4. nadzor i kontrola točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba iz obveznoga zdravstvenog osiguranja – postupak kontrole i nadzora poslovnih knjiga, financijske i druge dokumentacije i drugih evidencija obveznika plaćanja doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: obveznik plaćanja doprinosa) utvrđenih Zakonom te drugim zakonom
5. mjere i sankcije za neizvršavanje odnosno nezakonito postupanje ugovornih subjekata Zavoda odnosno obveznika plaćanja doprinosa – mjere i sankcije propisane zakonima i propisima te općim aktima Zavoda, kao i ugovorne mjere i sankcije utvrđene za ugovorne subjekte Zavoda.
DIO DRUGI VRSTE NADZORA ODNOSNO KONTROLE
Članak 4.
(1) Nadzorom i kontrolom iz članka 2. ovoga Pravilnika obuhvaćeni su:
1. ugovorni subjekti Zavoda
2. obveznici plaćanja doprinosa
3. osigurane osobe.
(2) Poslovi nadzora iz stavka 1. ovoga članka obavljaju se kontinuirano u okviru opisa redovitih poslova pojedinog radnog mjesta ustrojstvenih jedinica Zavoda.
(3) Kontrola iz stavka 1. ovoga članka provodi se kao planirana kontrola (u daljnjem tekstu: redovita kontrola) te izvanredna kontrola.
(4) Ovisno o predmetu kontrole poslovi mogu obuhvaćati sveobuhvatnu ili djelomičnu (ciljanu) kontrolu.
(5) Poslovi koji se obavljaju u okviru redovitih nadzora i kontrole utvrđuju se godišnjim planom i programom rada ustrojstvenih jedinica Direkcije Zavoda te područnih ustrojstvenih jedinica Zavoda nadležnih za poslove nadzora i kontrole, kojeg donosi ravnatelj Zavoda na prijedlog pomoćnika ravnatelja za kontrolu i kvalitetu, najkasnije do 31. prosinca tekuće godine za iduću kalendarsku godinu.
(6) Izvanredna kontrola provodi se izvan godišnjeg plana i programa rada ustrojstvenih jedinica Direkcije Zavoda te područnih ustrojstvenih jedinica Zavoda, na zahtjev podnositelja predstavke koji imaju saznanja o postupanju ugovornih subjekata Zavoda protivno ugovornim obvezama te iz drugih opravdanih razloga.
(7) Nalog za provođenje redovite kontrole izdaje pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu odnosno upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda u skladu s usvojenim godišnjim planom i programom redovitih kontrola za tekuću godinu.
(8) Nalog za provođenje izvanredne kontrole izdaje ravnatelj Zavoda, zamjenik ravnatelja Zavoda, pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu odnosno upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda.
(9) Kontrola nad korištenjem privremene nesposobnosti obavlja se po nalogu ravnatelja Zavoda ili po njemu ovlaštene osobe, pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu te upravitelja područne ustrojstvene jedinice Zavoda.
(10) Nalogom iz stavaka 7., 8. i 9. ovoga članka obvezno se određuje subjekt kontrole, predmet kontrole, vrijeme i mjesto kontrole, izvršitelji kontrole i rok do kojeg se mora dostaviti izvješće o provedenoj kontroli te podatak kome se izvješće dostavlja.
(11) Redovita te izvanredna kontrola obavlja se uz prethodnu najavu zbog pravodobne pripreme potrebne dokumentacije kako bi kontrola bila obavljena u što kraćem vremenu i bez prekida procesa rada subjekta nad kojim se provodi kontrola, a najkasnije dva dana prije početka kontrole.
(12) Iznimno, u slučaju kada se radi o sumnji u prijevaru, pronevjeru, krađu odnosno o obavljanju drugih aktivnosti koje nisu u skladu s propisima te u osobito opravdanom slučaju koji iziskuje hitno postupanje, kao i u slučajevima za koje je ugovorom sa Zavodom predviđen raskid ugovora, kontrola se može obaviti bez prethodne najave.
(13) Nadzor i kontrolu iz stavka 1. ovoga članka provode radnici Zavoda u okviru redovitih poslova u skladu s opisom poslova svoga radnog mjesta, ovlaštene osobe kontrolori Zavoda ovlašteni za obavljanje poslova nadzora i kontrole, druge ovlaštene osobe ili posebno povjerenstvo Zavoda prema odluci ravnatelja Zavoda.
DIO TREĆI PROVOĐENJE POSLOVA NADZORA ODNOSNO KONTROLE
Nadzor i kontrola nad izvršavanjem ugovornih obveza
Članak 5.
(1) Zavod je obvezan tijekom ugovornog razdoblja nadzirati izvršavanje ugovornih obveza ugovornih subjekata Zavoda vezano uz zakonito i pravodobno ostvarivanje prava osiguranih osoba na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, uključujući usklađenost propisivanja i preporučivanja lijekova prema smjernicama iz lista lijekova Zavoda, što obuhvaća i primjenu posebno skupih lijekova.
(2) Nadziranje iz stavka 1. ovoga članka obavlja se u skladu s preuzetim obvezama na osnovi sklopljenog ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, zakonskim i pod zakonskim propisima, propisima Europske unije o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti te međunarodnim ugovorima o socijalnom osiguranju i to kao:
1. nadzor ugovornih obveza kontinuiranim pregledom i provjerom dostavljenih izvješća i druge dokumentacije, koju u skladu sa sklopljenim ugovorima ugovorni subjekti Zavoda dostavljaju Zavodu te drugih podataka koje Zavod prikuplja, a provode ga u okviru redovitih poslova radnici područne ustrojstvene jedinice Zavoda prema uputama neposrednog rukovoditelja i upravitelja područne ustrojstvene jedinice Zavoda
2. kontrola pojedinog ugovornog subjekta Zavoda neposrednim uvidom u rad, pregledom i provjerom financijske, medicinske i druge dokumentacije kod ugovornog subjekta Zavoda, a provode je ovlaštene osobe kontrolori Direkcije Zavoda i područne ustrojstvene jedinice Zavoda, u skladu sa ovlastima utvrđenim Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.
(3) Iznimno od stavka 2. točke 2. ovoga članka, u posebno opravdanim slučajevima, izvanredna kontrola pojedinog ugovornog subjekta Zavoda može se provesti posredno, u prostorijama Zavoda, uvidom u podatke i dokumentaciju kontroliranog ugovornog subjekta Zavoda odnosno podatke kojima Zavod raspolaže, kao i dostavom iste elektroničkom poštom ili putem zaštićenog dijela Centralnog zdravstvenog informacijskog sustava Republike Hrvatske (u daljnjem tekstu: CEZIH portal).
(4) Postupkom nadzora i kontrole iz stavka 2. ovoga članka provjerava se je li ugovorni subjekti Zavoda:
1. provode mjere zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja na svojoj razini zdravstvene djelatnosti utvrđene opsegom prava na zdravstvenu zaštitu iz članaka 19., 20., 20. a, 21., 22. i 23. Zakona
2. propisuju i preporučuju lijekove prema smjernicama i medicinskim indikacijama iz lista lijekova Zavoda, uključujući i primjenu posebno skupih lijekova
3. postupaju u skladu sa zakonskim i podzakonskim propisima, propisima Europske unije o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti, međunarodnim ugovorima te općim aktima Zavoda
4. namjenski koriste sredstva ostvarena na temelju ugovora sa Zavodom o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja
5. utvrđuju privremenu nesposobnost osiguranika u skladu s člankom 46. stavcima 1. do 5. Zakona odnosno pridržavaju li se članka 52. stavka 4. Zakona prilikom utvrđivanja medicinskih indikacija i dijagnoza bolesti osiguranika.
(5) U slučaju saznanja o činjenicama i okolnostima koje ukazuju na zlouporabu korištenja privremene nesposobnosti osiguranika, Zavod je ovlašten provesti kontrolu iz stavka 2. točke 2. ovoga članka i po prestanku korištenja privremene nesposobnosti osiguranika.
Nadzor i kontrola točnosti podataka i činjenica za ostvarivanje prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja
Članak 6.
(1) Nadzor točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba te nadzor podataka i izvješća odnosno evidencija o kontroliranom subjektu provodi se u prostorijama Zavoda.
(2) Kontrola točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja provodi se kod obveznika plaćanja doprinosa kada je potrebno utvrditi jesu li dostavljeni podaci istiniti i na zakonu osnovani te je li ostvarivanje prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba Zavoda u skladu s uvjetima utvrđenim zakonskim i pod zakonskim propisima te općim aktima Zavoda.
Ovlasti i obveze ovlaštenih osoba Zavoda
Članak 7.
(1) U okviru poslova nadzora i kontrole, ovisno o subjektu nad kojim se potonji provode, ovlaštene osobe Zavoda ovlaštene su provjeravati:
1. činjenice iz članka 5. stavka 4. ovoga Pravilnika
2. istinitost odnosno točnost podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba evidentiranih u knjigovodstvenim i drugim evidencijama obveznika plaćanja doprinosa.
(2) Ovlaštene osobe Zavoda koje obavljaju nadzor i kontrolu ovlaštene su izvršiti:
1. uvid u medicinsku i drugu dokumentaciju koja se odnosi na pružanje zdravstvene zaštite ili ostvarivanje drugih prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba
2. uvid u poslovne knjige, knjigovodstveno-računovodstvene isprave, ugovore, nabavku potrebnih lijekova, ugradbenih i potrošnih medicinskih materijala, kada je predmet kontrole namjensko korištenje ugovorenih sredstava za provođenje zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja
3. uvid u ugovoreni kadrovski standard kod ugovornog subjekta Zavoda, kao i provođenje zdravstvene zaštite u okviru ugovorenog radnog vremena te prostor i opremu u predmetu kontrole pružanja zdravstvenih usluga osiguranim osobama u okviru ugovorenog standarda i kvalitete zdravstvene zaštite
4. pregled osiguranika u zdravstvenoj ustanovi odnosno ordinaciji zdravstvenog radnika privatne prakse, odgovarajućim prostorijama Zavoda ili domu osiguranika kada je predmet kontrole opravdanost privremene nesposobnosti osiguranika.
Način provođenja kontrole
Članak 8.
(1) Način provođenja kontrole pojedinog ugovornog subjekta Zavoda te obveznika plaćanja doprinosa iz članka 6. ovoga Pravilnika, u pravilu, sastoje se od pripremnih radnji, provođenja kontrole, sačinjavanja zapisnika, izrade izvješća s prijedlogom za postupanje i prijedlogom mjera, koje mogu obuhvaćati i prijedlog za primjenu ugovorne kazne ili druge odgovarajuće mjere.
(2) Pripremne radnje za provođenje kontrole obuhvaćaju postupke i radnje prije same kontrole, a sastoje se od prikupljanja podataka i dokumentacije o predmetu kontrole.
(3) Sve ustrojstvene jedinice Zavoda obvezne su radi provođenja kontrole na zahtjev rukovoditelja nadležne ustrojstvene jedinice u Direkciji Zavoda ili upravitelja područne ustrojstvene jedinice Zavoda, pripremiti i dostaviti potrebne podatke kojima raspolažu.
(4) Kontrola iz stavka 1. ovoga članka započinje uručivanjem obavijesti o kontroli, koja se kontroliranom subjektu uručuje neposredno prije započinjanja same kontrole odnosno dostavom iste putem elektroničke pošte pri najavi kontrole, a izdaje ju pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu odnosno upravitelj područne ustrojstvene jedinice službe Zavoda.
(5) Obavijest o kontroli iz stavka 4. ovoga članka obvezno sadrži naziv subjekta kontrole, predmet kontrole, vrijeme i mjesto kontrole, izvršitelje kontrole i rok do kojeg se mora dostaviti izvješće o provedenoj kontroli.
(6) Nakon provedene kontrole ovlaštene osobe Zavoda koje su provele kontrolu obvezne su u pisanom obliku sastaviti zapisnik o provedenim radnjama u postupku kontrole odnosno zapisnik o provedenoj kontroli kod jednostavnijih kontrola.
(7) Ako se tijekom provođenja kontrole ukaže potreba za hitnim poduzimanjem mjera ovlaštena osoba Zavoda ovlaštena je usmeno naložiti otklanjanje uočenih nepravilnosti, što se obvezno evidentira u zapisniku.
(8) Zapisnik o provedenim radnjama u postupku kontrole iz stavka 6. ovoga članka sastavni je dio pisanog izvješća o provedenoj kontroli.
Zapisnik o provedenim radnjama u postupku kontrole
Članak 9.
(1) Zapisnik o provedenim radnjama u postupku kontrole iz članka 8. stavka 6. ovoga Pravilnika obvezno sadrži podatke o:
1. subjektu kontrole
2. ovlaštenim osobama Zavoda koje provode kontrolu
3. predmetu kontrole
4. vremenu i mjestu kontrole
5. osobama koje su prisustvovale kontroli i njihovoj funkciji kod kontroliranog subjekta
6. točnom i kratkom opisu tijeka i sadržaja provedene kontrole, izvršenih radnji, danim izjavama, priloženim dokumentima, predmetima i sl.
(2) Subjekt kontrole u smislu stavka 1. točke 1. ovoga članka je ugovorni subjekt Zavoda te obveznik plaćanja doprinosa.
(3) Zapisnik iz stavka 1. ovoga članka sastavlja se u dva primjerka, od kojih se jedan uručuje subjektu kod kojeg je provedena kontrola i potpisuju ga ovlaštene osobe Zavoda koje su provele kontrolu.
(4) Subjekt kontrole iz stavka 2. ovoga članka ima pravo u roku od osam dana od dana uručenja zapisnika izjaviti primjedbe na zapisnik.
(5) Ako se utvrdi da su primjedbe djelomično ili u cijelosti osnovane subjektu kontrole dostavit će se ispravak zapisnika odnosno pisana obavijest ako se iste ocijene neosnovanima.
Zapisnik o provedenoj kontroli
Članak 10.
(1) Kod jednostavnijih kontrola, koje se provode u manjem opsegu i ne obuhvaćaju cjelovitu kontrolu izvršavanja ugovornih obveza, kao i kod kontrola obveznika plaćanja doprinosa kod utvrđivanja točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, ovlaštena osoba Zavoda koja provodi kontrolu umjesto zapisnika o provedenim radnjama obvezna je na mjestu kontrole sačiniti zapisnik o provedenoj kontroli bez obveze sačinjavanja izvješća o provedenoj kontroli iz članka 11. ovoga Pravilnika.
(2) Zapisnik o provedenoj kontroli sadrži:
1. uvod, odnosno podatke o subjektu kontrole
2. opis utvrđenog činjeničnog stanja
3. zaključke
4. zahtjev za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti
5. prijedlog primjene ugovorne ili druge odgovarajuće mjere
6. uputu kome i u kojem roku se može dostaviti očitovanje
7. imena i prezimena te potpise ovlaštenih osoba Zavoda koje su provele kontrolu i sastavile zapisnik.
(3) U zahtjevu za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti obvezno se zahtijeva i naknada štete počinjene Zavodu, ako je utvrđeno počinjenje štete.
(4) Zapisnik o provedenoj kontroli iz stavka 1. ovoga članka sastavlja se u tri primjerka od kojih se jedan uručuje subjektu kod kojeg je provedena kontrola, jedan zadržava/ju provoditelj/i kontrole, a jedan se dostavlja osobi po čijem je nalogu provedena kontrola.
Izvješće o kontroli
Članak 11.
(1) Nakon provedene pojedinačne kontrole ovlaštene osobe Zavoda koje su je provele obvezne su u roku od 15 do 45 dana od dana završetka kontrole, ovisno o veličini kontroliranog subjekta odnosno obuhvatu kontrole, sastaviti izvješće o provedenoj kontroli, prikupljenim dokazima i utvrđenom činjeničnom stanju, zaključcima, zahtjevom za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti i prijedlogu primjene ugovorne mjere odnosno druge odgovarajuće mjere.
(2) Iznimno, u posebno opravdanim slučajevima te provedenim sveobuhvatnim kontrolama rok iz stavka 1. ovoga članka može se produžiti, ali ne može biti duži od 60 dana.
(3) Izvješće iz stavka 1. ovoga članka sadrži:
1. uvod (obvezno sadrži podatke o subjektu kontrole, propis o ovlaštenju za kontrolu, mjesto i vrijeme kontrole, predmet kontrole, provoditelje kontrole te predstavnike subjekta kontrole)
2. utvrđeno činjenično stanje
3. zaključke
4. zahtjev za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti
5. prijedloge primjene ugovorne ili druge odgovarajuće mjere
6. uputu kome i u kojem roku se može dostaviti očitovanje na izvješće
7. imena i prezimena te potpise ovlaštenih osoba Zavoda koje su provele kontrolu i sastavile izvješće
8. prilog 1 izvješća koji sadrži analize i opise činjenica na temelju kojih su doneseni zaključci
9. prilog 2 izvješća koji sadrži preslike izuzete dokumentacije, izjave, dokaze, odnosno dokumente i zapise izuzete ili stvorene tijekom provedbe kontrole.
(4) U zahtjevu za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti obvezno se zahtijeva i naknada štete počinjene Zavodu, ako je utvrđeno počinjenje štete.
(5) Izvješće iz stavka 1. ovoga članka o provedenoj kontroli ovlaštene osobe Zavoda dostavljaju:
1. iz Direkcije Zavoda pomoćniku ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu
2. iz područnih ustrojstvenih jedinica Zavoda upravitelju područne ustrojstvene jedinice Zavoda.
(6) Ovlaštene osobe iz stavka 5. ovoga članka obvezne su odmah, a najkasnije u roku od osam dana od dana zaprimanja izvješća dostaviti izvješće, bez priloga 2, subjektu kod kojega je provedena kontrola.
(7) Subjekt kontrole ima pravo očitovati se na izvješće iz stavka 6. ovoga članka u roku od osam dana računajući od dana zaprimanja izvješća.
Očitovanje subjekta na izvješće
Članak 12.
(1) Očitovanje na izvješće iz članka 11. stavka 7. ovoga Pravilnika dostavlja se upravitelju područne ustrojstvene jedinice Zavoda odnosno pomoćniku ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu po čijem nalogu je provedena kontrola.
(2) Očitovanje iz stavka 1. ovoga članka dostavlja se pomoćniku ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu i u slučaju kada su kontrolu obavili ovlašteni radnici Zavoda osnovom posebnog naloga ravnatelja Zavoda.
(3) O navodima iz očitovanja iz stavka 1. ovoga članka odlučuje upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda po čijem nalogu je izvršena kontrola, a ako su kontrolu obavile ovlaštene osobe ustrojstvene jedinice Direkcije Zavoda nadležne za nadzor i kontrolu ili druge ovlaštene osobe Zavoda prema posebnom nalogu ravnatelja Zavoda, pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu.
(4) O osnovanosti navoda iz stavka 3. ovoga članka odlučuje se na način da se navodi prihvaćaju u cijelosti ili djelomice odnosno odbijaju, o čemu se pisano obavještava subjekt kontrole, čime se postupak kontrole smatra završenim.
Izricanje mjera
Članak 13.
(1) Ako je o osnovanosti navoda iz članka 12. stavka 3. ovoga Pravilnika odlučivao upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda po čijem nalogu je kontrola provedena, a izvješćem o provedenoj kontroli predložena je primjena mjere opomene ili pisane opomene i novčane kazne, upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda obvezan je u roku od osam dana od dana zaprimanja očitovanja iz članka 12. stavka 3. ovoga Pravilnika izvijestiti podnositelja očitovanja o svojoj odluci te izreći predloženu mjeru pisane opomene ili pisane opomene i novčane kazne odnosno izvijestiti ga da od predložene mjere odustaje.
(2) Primjerak akta o izrečenoj mjeri iz stavka 1. ovoga članka dostavlja se nadležnoj područnoj ustrojstvenoj jedinici Zavoda radi provedbe mjere novčane kazne.
(3) Ako je o osnovanosti navoda iz članka 12. stavka 3. ovoga Pravilnika odlučivao upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda po čijem nalogu je kontrola provedena, a izvješćem je predložena primjena mjera opomene pred raskid ugovora ili pokretanje postupka za raskid ugovora odnosno drugih odgovarajućih mjera, izvješće s očitovanjem i svojim mišljenjem o navodima iz očitovanja upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda obvezno dostavlja pomoćniku ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu.
(4) U skladu s navodima iz očitovanja i danim mišljenjem iz stavka 2. ovoga članka ravnatelj Zavoda može izreći predloženu mjeru, izreći blažu mjeru od predložene ili odustati od izricanja mjere ako navode subjekta ocijeni opravdanim, o čemu se pisanim putem izvješćuje subjekt nad kojim je provedena kontrola i upravitelju područne ustrojstvene jedinice Zavoda po čijem nalogu je kontrola bila provedena.
(5) Ako je o osnovanosti navoda odlučivao pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu, po čijem nalogu je kontrola provedena, svoje mišljenje o navodima iz očitovanja dostavlja ravnatelju Zavoda.
(6) U skladu s dostavljenim mišljenjem iz stavka 5. ovoga članka ravnatelj Zavoda može izreći predloženu mjeru, izreći blažu mjeru od predložene ili odustati od izricanja mjere ako navode subjekta ocijeni opravdanim.
(7) Primjerak akta o izrečenoj mjeri iz stavka 6. ovoga članka dostavlja se nadležnoj ustrojstvenoj jedinici Zavoda radi provedbe mjere, odnosno upravitelju područne ustrojstvene jedinice Zavoda prema sjedištu subjekta.
Postupanje po predstavkama
Članak 14.
(1) Ako je kontrola provedena na temelju zaprimljene predstavke osigurane osobe ili drugog podnositelja predstavke, o ishodu kontrole, poštujući propise o zaštiti tajnosti podataka, obvezno se pisano obavještava osigurana osoba odnosno podnositelj predstavke.
(2) Ako osigurana osoba odnosno podnositelj predstavke ponovo podnese predstavku koja u odnosu na prethodnu ne sadrži nove činjenice, okolnosti ili dokaze, smatra se da je po predstavci postupljeno.
Postupak po provedenom nadzoru
Članak 15.
(1) Kada se u postupku nadzora iz članka 2. točaka 1. do 3. ovoga Pravilnika neosporno utvrdi da ugovorni subjekt Zavoda krši propise obveznoga zdravstvenog osiguranja i odredbe ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, radnik Zavoda koji je utvrdio tu činjenicu sačinit će o tome službenu zabilješku i odmah ju proslijediti upravitelju područne ustrojstvene jedinice Zavoda.
(2) U službenu zabilješku unose se:
1. podaci o ugovornom subjektu Zavoda kod kojeg su utvrđene povrede ugovornih obveza
2. točan datum i vrijeme kada je utvrđena povreda ugovornih obveza, odnosno sastavljena zabilješka i na temelju čega
3. kratak opis radnje koja čini povredu ugovorne obveze, navode članka ugovora ili općih uvjeta ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja koji je radnjom prekršen i način na koji se došlo do saznanja o kršenju ugovora
4. potpis osobe koja je sačinila službenu zabilješku.
(3) Upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda nakon primitka službene zabilješke iz stavka 2. ovoga članka ovlašten je izdati nalog za provođenje izvanredne kontrole kod ugovornog subjekta Zavoda ili mu uputiti službeni podnesak u kojem se obvezno navodi:
1. utvrđene činjenice
2. opis povrede propisa odnosno ugovorne obveze uz naznaku članka ugovora ili općih uvjeta ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja koji je prekršen
3. prijedlog za hitnim ispravljanjem utvrđene povrede, odnosno postupanje u skladu s ugovornim obvezama sa rokom ispunjenja ne dužim od pet dana
4. prijedlog mjera pisane opomene ili pisane opomene i novčane kazne u skladu sa sklopljenim ugovorom o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja
5. uputu ugovornom subjektu da na navode u službenom podnesku, kao i predložene mjere, može dostaviti pisano očitovanje upravitelju područne ustrojstvene jedinice Zavoda u roku od osam dana od dana primitka službenog podneska.
(4) Na osnovi ocjene opravdanosti zaprimljenih navoda u očitovanju upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda može izreći predloženu mjeru pisane opomene ili pisane opomene i novčane kazne.
(5) Ako voditelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda osnovom navoda u službenoj zabilješci iz stavka 1. ovoga članka ocijeni da se radi o težoj povredi ugovornih obveza, za koju bi bilo potrebno izreći mjeru opomene pred raskid ugovora ili raskid ugovora, obvezan je izdati nalog za izvanrednu kontrolu kod ugovornog subjekta Zavoda te o utvrđenom izvijestiti pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu.
Postupak kod nepravilnosti koje nisu u nadležnosti Zavoda
Članak 16.
(1) Kada je osnovom kontrole odnosno nadzora utvrđeno postupanje ili opravdana sumnja u postupanje ugovornog subjekta Zavoda odnosno obveznika plaćanja doprinosa koje predstavlja kršenje zakonskih i/ili pod zakonskih propisa za čiji nadzor ili pokretanje odgovarajućih postupaka nije nadležan Zavod, ravnatelj Zavoda o tome obavještava nadležne institucije.
(2) Kada su ovlaštene osobe područne ustrojstvene jedinice Zavoda utvrdile postupanje iz stavka 1. ovoga članka upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda obvezan je odmah o tome obavijestiti pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu.
Evidencije o provedenim nadzorima, kontrolama i izrečenim mjerama
Članak 17.
(1) O provedenim nadzorima, kontrolama te izrečenim mjerama vode se evidencije u područnim ustrojstvenim jedinicama Zavoda i ustrojstvenoj jedinici Direkcije Zavoda nadležnoj za nadzor i kontrolu.
(2) Pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu obvezan je godišnje izvješće o provedenim nadzorima, kontrolama te izrečenim mjerama dostaviti Upravnom vijeću Zavoda najkasnije do 31. ožujka tekuće godine za prethodnu kalendarsku godinu.
DIO ČETVRTI NADZOR I KONTROLA PRIVREMENE NESPOSOBNOSTI
Članak 18.
(1) Nadzor privremene nesposobnosti obavlja se kontinuiranim pregledom i provjerom podataka o privremenoj nesposobnosti osiguranika putem informacijskog sustava Zavoda (BI i CEZIH portal), a provode ga u okviru redovitih poslova ovlaštene osobe kontrolori Zavoda – doktori medicine odnosno dentalne medicine (u daljnjem tekstu: doktori kontrolori Zavoda), prema uputama neposrednog rukovoditelja i upravitelja područne ustrojstvene jedinice Zavoda.
(2) Kontrola privremene nesposobnosti obavlja se u ordinaciji izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: izabrani doktor), koji je nadležan za utvrđivanje privremene nesposobnosti osiguranika Zavoda prema Zakonu, propisima donesenim na temelju Zakona i općim aktima Zavoda te u odgovarajućim prostorijama Zavoda.
(3) Iznimno, kontrola iz stavka 2. ovoga članka može se obavljati i u domu osiguranika, ako kontrolu nije moguće obaviti u ordinaciji izabranog doktora ili odgovarajućim prostorijama Zavoda, a može se provesti i kod nadležnog ugovornog doktora specijalista u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, koji je provodio dijagnostičke ili terapijske postupke odnosno kod drugog ugovornog doktora medicine odnosno dentalne medicine određene specijalnosti koji sudjeluje u liječenju osiguranika odnosno člana obitelji.
(4) Kontrola privremene nesposobnosti osiguranika obavlja se, u pravilu, uz pregled osiguranika odnosno člana obitelji radi čije njege osiguranik ima utvrđenu privremenu nesposobnost.
(5) U slučajevima kontrole privremene nesposobnosti osiguranika kada se opravdanost odnosno neopravdanost privremene nesposobnosti osiguranika može nedvojbeno utvrditi uvidom u dokumentaciju iz članka 20. stavka 1. ovoga Pravilnika nije nužan neposredni kontakt sa osiguranikom ili članom obitelji iz stavka 4. ovoga članka, odnosno njihov pregled o čemu procjenu donosi doktor kontrolor Zavoda ovlašten za kontrolu konkretne privremene nesposobnosti osiguranika.
Članak 19.
(1) Kontrola iz članka 18. stavaka 2. i 3.ovoga Pravilnika za vrijeme trajanja privremene nesposobnosti obavlja se kao redovita i izvanredna kontrola.
(2) Redovitu kontrolu privremene nesposobnosti obavljaju kontinuirano doktori kontrolori Zavoda, na temelju analize podataka o privremenoj nesposobnosti osiguranika iz informacijskog sustava Zavoda, u skladu s planom redovite kontrole privremene nesposobnosti kojeg za svaku kalendarsku godinu utvrđuje ravnatelj Zavoda najkasnije do 31. prosinca tekuće godine za iduću kalendarsku godinu.
(3) Izvanredna kontrola privremene nesposobnosti se obavlja po nalogu ravnatelja Zavoda ili po njemu ovlaštenih osoba, pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu te upravitelja područne ustrojstvene jedinice Zavoda, u skladu s ovim Pravilnikom.
(4) Izvanredna kontrola obavlja se na osnovi pisanog zahtjeva:
1. poslodavca osiguranika, kojim traži kontrolu opravdanosti privremene nesposobnosti osiguranika
2. ovlaštenog radnika Zavoda (pomoćnika ravnatelja, rukovoditelja ustrojstvenih jedinica Direkcije Zavoda odnosno upravitelja područne ustrojstvene jedinice Zavoda) koji, u okviru poslova za koje je nadležan, ima pravo zatražiti kontrolu privremene nesposobnosti kada je ona potrebna za rješenje pojedinačnog zadatka za koji je zadužen.
(5) Poslodavac osiguranika može samo u posebno opravdanim slučajevima, kada ima saznanja ili opravdanu sumnju na zlouporabu privremene nesposobnosti osiguranika, koja proizlazi iz tvrdnji poslodavca te eventualno priloženih dokaza, za vrijeme trajanja potonje zahtijevati od Zavoda kontrolu opravdanosti privremene nesposobnosti osiguranika.
(6) Osim u slučajevima iz stavaka 4. i 5. ovoga članka Zavod izvanrednu kontrolu obavlja u svim slučajevima saznanja za moguću zlouporabu privremene nesposobnosti bilo od strane osiguranika ili od strane izabranog doktora.
(7) Kontrola privremene nesposobnosti obavlja se uz prethodnu najavu zbog pravodobne pripreme potrebne dokumentacije te osiguranja pregleda osiguranika odnosno člana obitelji, kako bi se kontrola mogla obaviti u što kraćem vremenu i uz najkraće moguće prekidanje rada izabranog doktora.
(8) Izvanredna kontrola privremene nesposobnosti koja se provodi zbog sumnje ili saznanja za moguću zlouporabu privremene nesposobnosti od strane izabranog doktora odnosno osiguranika može se obaviti bez prethodne najave.
Članak 20.
(1) Kontrola privremene nesposobnosti osiguranika obuhvaća pregled medicinske i druge zdravstvene dokumentacije koja obvezno sadrži podatke o:
1. dijagnozi, početku i tijeku bolesti
2. provedenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima te bolničkom liječenju
3. uspješnosti provedenih rehabilitacijskih i drugih terapijskih postupaka
4. prethodnim istim ili sličnim zdravstvenim problemima osiguranika odnosno člana obitelji
5. druge podatke o zdravstvenom stanju osiguranika odnosno člana obitelji.
(2) Izabrani doktor odnosno osiguranik obvezni su na zahtjev doktora kontrolora Zavoda odnosno povjerenstva iz članka 22. stavka 1. ovoga Pravilnika omogućiti uvid u medicinsku i drugu zdravstvenu dokumentaciju iz stavka 1. ovoga članka kojom raspolažu.
Članak 21.
(1) U provođenju kontrole privremene nesposobnosti utvrđuje se:
1. postoje li medicinske indikacije ili drugi razlozi za privremenu nesposobnost osiguranika
2. postoje li medicinske indikacije za daljnje korištenje privremene nesposobnosti osiguranika u odnosu na dan provedene kontrole privremene nesposobnosti
3. jesu li ispunjeni uvjeti za prestanak korištenja privremene nesposobnosti osiguranika
4. je li ispravno utvrđena promjena šifre dijagnoze bolesti za vrijeme trajanja privremene nesposobnosti osiguranika
5. mijenja li izabrani doktor dijagnozu bolesti osiguranika odnosno neopravdano zaključuje privremenu nesposobnost osiguranika kada za to ne postoji medicinska indikacija radi izbjegavanja primjene članka 52. stavka 2. Zakona
(2) Ako se utvrdi da privremena nesposobnost osiguranika više nije medicinski opravdana doktor kontrolor Zavoda odnosno posebno povjerenstvo iz članka 22. ovoga Pravilnika obvezno je utvrditi prestanak privremene nesposobnosti osiguranika o čemu se, nakon obavljene kontrole kada se ne obavlja neposredan pregled odnosno nakon obavljene kontrole i obavljenog pregleda osiguranika ili člana obitelji, odmah donosi stručno-medicinska ocjena kojom se ujedno utvrđuje datum prestanka privremene nesposobnosti osiguranika.
(3) Najraniji datum koji ovlaštene osobe za kontrolu privremene nesposobnosti osiguranika mogu utvrditi kao datum prestanka privremene sposobnosti osiguranika je dan provedene kontrole neovisno je li prvi sljedeći dan za osiguranika radni ili neradni dan.
(4) Stručno-medicinska ocjena iz stavka 2. ovoga članka u obliku nalaza, mišljenja i ocjene o opravdanosti odnosno neopravdanosti privremene nesposobnosti osiguranika donosi se na tiskanici iz stavka 6. ovoga članka koja se prilaže uz zapisnik i čini njegov sastavni dio.
(5) Sadržaj nalaza, mišljenja i ocjene iz stavka 4. ovoga članka utvrđen je općim aktom Zavoda kojim se uređuju ovlasti i način rada liječničkih povjerenstava Zavoda.
(6) Oblik i sadržaj tiskanice »STRUČNO-MEDICINSKA OCJENA privremene nesposobnosti za rad osiguranika« kojom doktor kontrolor Zavoda odnosno posebno povjerenstvo iz članka 22. ovoga Pravilnika daje stručno-medicinsku ocjenu iz stavka 4. ovoga članka, utvrđen je ovim Pravilnikom i čini njegov sastavni dio.
(7) Tiskanica iz stavka 6. ovoga članka izdaje se u četiri primjerka od kojih se po jedan daje izabranom doktoru i osiguraniku, jedan zadržavaju službene osobe Zavoda koje su provele kontrolu privremene nesposobnosti osiguranika, a jedan se prosljeđuje osobi koja je izdala nalog za provođenje kontrole.
Članak 22.
(1) Kontrolu privremene nesposobnosti osiguranika može u određenim slučajevima provoditi i posebno povjerenstvo imenovano odlukom ravnatelja Zavoda u čiji sastav se, u pravilu, imenuju ovlaštene osobe doktori kontrolori Zavoda, a mogu se imenovati i drugi radnici Zavoda medicinske struke, ovisno o prirodi svakog pojedinačnog slučaja obuhvaćenog izvanrednom kontrolom.
(2) Posebno povjerenstvo imenuje se u sastavu od tri člana.
(3) Odlukom iz stavka 1. ovoga članka utvrđuju se:
1. izabrani doktori osiguranika za koje je kontrolom potrebno utvrditi opravdanost korištenja privremene nesposobnosti
2. imena i prezimena osiguranika čija privremena nesposobnost je predmet kontrole
3. sastav posebnog povjerenstva odnosno ime i prezime ovlaštenih osoba Zavoda koje će provesti kontrolu
4. mjesto i vrijeme provođenja kontrole
5. rok za izradu izvješća odnosno zapisnika o provedenoj kontroli te upute kome i u kojem roku se izvješće odnosno zapisnik dostavlja.
(4) Povjerenstvo iz stavka 1. ovoga članka kontrolu privremene nesposobnosti osiguranika obavlja u odgovarajućim prostorijama Zavoda, uz obvezan pregled osiguranika odnosno člana obitelji, pregledom medicinske i druge dokumentacije radi utvrđivanja postojanja medicinskih indikacija ili drugih razloga za privremenu nesposobnost.
(5) Odluka povjerenstva je važeća ako je donesena na tiskanici iz članka 21. stavka 6. ovoga Pravilnika, ako su nalaz, mišljenje i ocjena doneseni na način propisan općim aktom Zavoda kojim se uređuju ovlasti, obveze i način rada liječničkih povjerenstava Zavoda te ako su se s ocjenom suglasila najmanje dva člana povjerenstva.
(6) Član povjerenstva koji nije suglasan sa mišljenjem i ocjenom ostalih članova povjerenstva obvezan je dati svoje izdvojeno mišljenje u obliku nalaza, mišljenja i ocjene na tiskanici iz članka 21. stavka 6. ovoga Pravilnika.
(7) Ako pregled osiguranika odnosno člana obitelji iz stavka 4. ovoga članka nije moguće obaviti iz opravdanih razloga, uvjetovanih zdravstvenim stanjem osiguranika odnosno člana obitelji, u odgovarajućim prostorijama Zavoda pregled će se obaviti u domu osiguranika, uz prethodnu najavu.
Članak 23.
(1) U postupku provođenja kontrole privremene nesposobnosti osiguranika koja se provodi uz prethodnu najavu, a radi osiguranja pregleda osiguranika odnosno člana obitelji, izabrani doktor obvezan je pravovremeno uputiti poziv osiguraniku odnosno obavijest o terminu pregleda u odgovarajućim prostorijama Zavoda odnosno u domu osiguranika ako se pregled ne može obaviti u ordinaciji izabranog doktora.
(2) Utvrđeni rezultati provedene kontrole privremene nesposobnosti osiguranika odmah se evidentiraju u zapisniku iz članka 9. ovoga Pravilnika.
(3) Zapisnik iz stavka 2. ovoga članka sastavlja se u tri primjerka od kojih se po jedan daje izabranom doktoru, jedan zadržavaju službene osobe Zavoda koje su provele kontrolu privremene nesposobnosti osiguranika, a jedan se prosljeđuje osobi koja je izdala nalog za provođenje kontrole.
(4) Ako se u postupku kontrole utvrdi da je izabrani doktor neopravdano utvrdio privremenu nesposobnost osiguranika, uz zapisnik se obvezno sastavlja i izvješće u skladu s člankom 11. ovoga Pravilnika.
(5) Ako se u postupku kontrole utvrdi osnovana sumnja u zlouporabu privremene nesposobnosti osiguranika od strane izabranog doktora i/ili osiguranika, izvješće iz stavka 4. ovoga članka dostavlja se upravitelju područne ustrojstvene jedinice Zavoda radi poduzimanja odgovarajućih mjera.
Članak 24.
(1) Ako se osiguranik, koji je uredno zaprimio poziv u skladu s člankom 23. stavkom 1. ovoga Pravilnika, ne odazove pozivu na pregled, a svoj nedolazak ne opravda ili ne omogući pregled u svome domu, radi čega ovlaštene osobe Zavoda ne mogu utvrditi postojanje odnosno nepostojanje medicinske indikacije za privremenu nesposobnost osiguranika, ovlaštena osoba Zavoda sastavit će zapisnik sa zaključkom i prijedlogom o obustavi naknade plaće za vrijeme privremene nesposobnosti osiguraniku na temelju članka 53. točke 5. Zakona.
(2) Zapisnik iz stavka 1. ovoga članka sastavlja se u četiri primjerka, od kojih se po jedan uručuje izabranom doktoru koji razdoblje za koje osiguraniku ne pripada pravo na naknadu plaće označuje u izvješću o privremenoj nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad u skladu s člankom 38. stavkom 4. Zakona, jedan zadržavaju ovlaštene osobe Zavoda koje su provele kontrolu, jedan se dostavlja osobi po čijem je nalogu provedena kontrola, a jedan se dostavlja nadležnoj područnoj ustrojstvenoj jedinici Zavoda radi provedbe postupka obustave isplate naknade plaće za Zakonom određeno razdoblje te koja o tome obavještava osiguranika.
Članak 25.
(1) U postupku kontrole privremene nesposobnosti u ordinaciji izabranog doktora može se provesti i kontrola izvršavanja ugovornih obveza izabranog doktora.
(2) Prilikom kontrole iz stavka 1. ovoga članka osobito se provjerava:
1. vođenje medicinske dokumentacije (osobnog zdravstvenog kartona osiguranika) u skladu s propisima
2. utvrđivanje dužine trajanja privremene nesposobnosti osiguranika ovisno o vrsti bolesti koja utječe na privremenu nesposobnost osiguranika u skladu s njegovim zdravstvenim stanjem i medicinskom indikacijom odnosno ovisno o drugim razlozima privremene spriječenosti za rad utvrđene člankom 39. Zakona
3. postupanje u skladu s člankom 46. stavcima 4. i 5. Zakona
4. postupanje u skladu s člankom 48. stavkom 2. Zakona
5. postupanje protivno članku 52. stavku 4. Zakona (nepridržavanje medicinskih indikacija, promjena dijagnoze bolesti odnosno zaključivanje privremene nesposobnosti ako za to ne postoji medicinska indikacija) radi izbjegavanja primjene članka 52. stavka 2. Zakona.
(3) Ako se prilikom kontrole iz stavka 1. ovoga članka utvrde činjenice koje ukazuju na neopravdanost privremene nesposobnosti osiguranika, postupiti će se u skladu s člankom 23. ovoga Pravilnika.
DIO PETI PROVJERA PODATAKA O KOJIMA OVISI OSTVARIVANJE PRAVA
Članak 26.
(1) Radi utvrđivanja točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba iz obveznoga zdravstvenog osiguranja odnosno prava utvrđenih posebnim zakonom za čiju je provedbu nadležan Zavod, Zavod je obvezan prikupiti potrebne podatke od tijela državnih vlasti i tijela s javnim ovlastima te izvršiti provjeru podataka kod obveznika plaćanja doprinosa, odnosno poslodavaca osiguranika.
(2) Provjera iz stavka 1. ovoga članka obavlja se uvidom u poslovne knjige, financijsku dokumentaciju i druge evidencije obveznika plaćanja doprinosa o kojima ovisi ostvarivanje prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja i prava utvrđena posebnim zakonom, evidencije o isplatama plaća, uplatama doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje te dokaze o sklopljenim ugovorima o radu.
(3) Provjeru podataka iz stavka 2. ovoga članka provode ovlaštene osobe kontrolori Zavoda iz područnih ustrojstvenih jedinica Zavoda na temelju naloga voditelja upravitelja ustrojstvene jedinice Zavoda.
(4) O utvrđenim činjenicama sastavlja se zapisnik kojeg potpisuju ovlaštene osobe kontrolori Zavoda koje su provele postupak te se uz zapisnik obvezno prilažu preslike dokumenata koji potvrđuju utvrđeno činjenično stanje, a preslike dokumenata koje su izuzeti navode u zapisniku.
(5) Zapisnik iz stavka 4. ovoga članka sastavlja se u četiri primjerka, od kojih se jedan primjerak predaje obvezniku plaćanja doprinosa, jedan zadržavaju ovlaštene osobe kontrolori Zavoda, a dva primjerka se predaju upravitelju područne ustrojstvene jedinice Zavoda koji je izdao nalog za provjeru podataka kod obveznika plaćanja doprinosa.
(6) Ako su provjerom iz stavka 1. ovoga članka utvrđene nepravilnosti jedan primjerak zapisnika upravitelj područne ustrojstvene jedinice Zavoda dostavlja radnicima Zavoda koji rade na poslovima utvrđivanja prava osiguranih osoba, a drugi primjerak, zajedno s preslikom izuzete dokumentacije, dostavlja se nadležnoj službi Porezne uprave ili drugom nadležnom tijelu na postupanje u okviru njihove zakonske nadležnosti.
DIO ŠESTI KONTROLORI ZAVODA
Članak 27.
(1) Kontrolu odnosno nadzor ugovornih subjekata Zavoda obavljaju radnici ustrojstvenih jedinica Direkcije Zavoda te područnih ustrojstvenih jedinica Zavoda nadležnih za poslove nadzora i kontrole (u daljnjem tekstu: kontrolori).
(2) Kontrolu odnosno nadzor kod obveznika plaćanja doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje, u pravilu, obavljaju radnici područnih ustrojstvenih jedinica Zavoda po nalogu upravitelja područne ustrojstvene jedinice Zavoda.
(3) Kontrolu nad korištenjem privremene nesposobnosti osiguranika obavljaju doktori kontrolori ustrojstvenih jedinica Direkcije Zavoda te područnih ustrojstvenih jedinica Zavoda nadležnih za poslove nadzora i kontrole.
(4) Iznimno, poslove kontrole mogu obavljati i drugi radnici Zavoda ako ih za to posebnom odlukom ovlasti ravnatelj Zavoda.
Članak 28.
(1) Kontrolori Zavoda radnici su Zavoda koji ispunjavaju uvjete u pogledu stručne spreme i potrebnog radnog iskustva utvrđenih općim aktom Zavoda kojim se uređuje unutarnje ustrojstvo i sistematizacija radnih mjesta.
(2) Osim uvjeta iz stavka 1. ovoga članka kontrolori Zavoda obvezno moraju imati položen državni ispit II. razine.
Članak 29.
(1) Radi dokazivanja identiteta kontrolora Zavoda i ovlasti za obavljanje nadzora odnosno kontrole u skladu s odredbama ovoga Pravilnika kontrolorima Zavoda izdaje se iskaznica kontrolora Zavoda.
(2) Iskaznica kontrolora Zavoda izrađena je na tvrdom papiru bijele boje, dimenzije 84×53 mm i zaštićena omotom od prozirne plastične mase.
(3) Sadržaj i oblik iskaznice kontrolora Zavoda tiskan je uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.
(4) O izdanim iskaznicama vodi se evidencija u Direkciji Zavoda.
(5) Iznimno od stavka 1. ovoga članka, u posebno opravdanim i pojedinačnim slučajevima, a u skladu s posebnom ovlasti ravnatelja Zavoda za provođenje kontrole u skladu s ovim Pravilnikom, radnik Zavoda identitet i ovlast za nadzor i kontrolu dokazuje osobnom iskaznicom i odlukom ravnatelja Zavoda o ovlasti za provedbu nadzora i kontrole odnosno nalogom za provedbu nadzora i kontrole.
Članak 30.
(1) Kontrolor Zavoda koji izgubi iskaznicu ili na drugi način ostane bez iskaznice obvezan je o tome odmah obavijestiti neposrednog rukovoditelja.
(2) Kontrolor Zavoda kojemu prestane radni odnos u Zavodu ili koji je raspoređen na drugo radno mjesto obvezan je vratiti iskaznicu odmah, a najkasnije u roku od tri dana od dana prestanka radnog odnosa odnosno od dana rasporeda na drugo radno mjesto.
DIO SEDMI TAJNOST PODATAKA
Članak 31.
Dokumentacija i podaci proizašli iz postupka provedenog nadzora i kontrole, njihov sadržaj i prilozi, osobito zapisnici, stručno-medicinske ocjene te izvješća o provedenim kontrolama, predstavljaju poslovnu odnosno profesionalnu tajnu, u skladu s propisima o tajnosti podataka.
DIO OSMI PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 32.
Kontrole koje su započete, a nisu dovršene do dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika dovršit će se prema odredbama ovoga Pravilnika.
Članak 33.
Stupanjem na snagu ovoga Pravilnika prestaju važiti Pravilnik o načinu provođenja nadzora i kontrole (»Narodne novine«, broj 47/14., 11/16., 129/17. i 35/19.) i u skladu s člankom 61. točkom 10. Zakona o izmjenama i dopunama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, broj 33/23.) Pravilnik o kontroli privremene nesposobnosti za rad (»Narodne novine«, broj 130/13.).
Članak 34.
Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.
Klasa: 025-04/24-01/203 Urbroj: 338-01-01-24-01 Zagreb, 30. srpnja 2024.
Predsjednik Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje Tomislav Dulibić, dipl. iur., v. r.
Izvor: https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2024_08_93_1729.html