Društvo za zastupanje u osiguranju odnosno društvo za brokerske poslove u osiguranju i reosiguranju:

Adresa:

Broj telefona, mobitela:

E-mail adresa:

OIB:

Izvještaj o financijskom položaju (Bilanca) društva za zastupanje, odnosno društva za brokerske poslove u osiguranju i reosiguranju sa stanjem na dan ______________ 20___ godine

AKTIVA

u kunama

Redni broj

Elementi zbroja

Oznaka pozicije

Opis pozicije

Prethodna godina

Tekuća godina

001

A

POTRAŽIVANJA ZA UPISANI A NEUPLAĆENI KAPITAL

002

003+008+012+019+024

B

DUGOTRAJNA IMOVINA (I+II+III+IV+V)

003

004+005+006+007

I.

NEMATERIJALNA IMOVINA

004

1.

Osnivački izdaci

005

2.

Koncesije, patenti, licence i ostala prava

006

3.

Goodwill

007

4.

Ostala nematerijalna imovina

008

009+010+011

II.

MATERIJALNA IMOVINA

009

1.

Zemljišta i građevinski objekti

010

2.

Ulaganja u nekretnine

011

3.

Ostala materijalna imovina i zalihe

012

013+014+015+016+017+018

III.

DUGOTRAJNA FINANCIJSKA IMOVINA

013

1.

Udjeli (dionice) kod povezanih poduzetnika

014

2.

Sudjelujući interesi (udjeli)

015

3.

Ulaganja u vrijednosne papire

016

4.

Vlastite dionice, udjeli

017

5.

Dani zajmovi, depoziti i sl.

018

6.

Ostala dugotrajna financijska imovina

019

020+021+022+023

IV.

DUGOROČNA POTRAŽIVANJA

020

1.

Potraživanja od kupaca

021

2.

Potraživanja od povezanih poduzetnika

022

3.

Potraživanja po osnovi prodaje na kredit

023

4.

Ostala potraživanja

024

V.

ODGOĐENA POREZNA IMOVINA

025

026+033+040

C

KRATKOTRAJNA IMOVINA

026

027+028+029+030+031+032

I.

KRATKOROČNA POTRAŽIVANJA

027

1.

Potraživanja od kupaca

028

2.

Potraživanja od povezanih poduzetnika

029

3.

Potraživanja po osnovi prodaje na kredit

030

4.

Potraživanja od zaposlenika i članova poduzetnika

031

5.

Potraživanja od države i ostalih institucija

032

6.

Ostala potraživanja

033

034+035+036+037+038+039

II.

KRATKOTRAJNA FINANCIJSKA IMOVINA

034

1.

Udjeli (dionice) kod povezanih poduzetnika

035

2.

Sudjelujući interesi (udjeli)

036

3.

Ulaganja u vrijednosne papire

037

4.

Vlastite dionice, udjeli

038

5.

Dani zajmovi, depoziti i sl.

039

6.

Ostala kratkotrajna financijska imovina

040

III.

NOVAC U BANCI I BLAGAJNI

041

D

PLAĆENI TROŠKOVI BUDUĆEG RAZDOBLJA I NEDOSPJELA NAPLATA PRIHODA

042

001+002+025+041

E

UKUPNO AKTIVA (A+B+C+D)

0,00

0,00

043

F

IZVANBILANČNI ZAPISI

PASIVA

Redni broj

Elementi zbroja

Oznaka pozicije

Opis pozicije

044

045+046+047+048+053+056

A

KAPITAL I REZERVE

045

I.

UPISANI KAPITAL

046

II.

PREMIJE NA EMITIRANE DIONICE (REZERVE KAPITALA)

047

III.

REVALORIZACIJSKE REZERVE

048

049+050+051+052

IV.

REZERVE IZ DOBITI

049

1.

Zakonske rezerve

050

2.

Rezerve za vlastite dionice

051

3.

Statutarne rezerve

052

4.

Ostale rezerve

053

054+055

V.

ZADRŽANA DOBITI ILI PRENESENI GUBITAK

054

1.

Zadržana dobit

055

2.

Preneseni gubitak

056

057+058

VI.

DOBIT ILI GUBITAK TEKUĆE GODINE

057

1.

Dobit tekuće godine

058

2.

Gubitak poslovne godine

059

B

DUGOROČNA REZERVIRANJA ZA RIZIKE I TROŠKOVE

060

061+062+063+064+065+066

C

DUGOROČNE OBVEZE

061

1.

Obveze prema povezanim poduzetnicima

062

2.

Obveze za zajmove, depozite i slično

063

3.

Obveze prema kreditnim institucijama

064

4.

Obveze po vrijednosnim papirima

065

5.

Obveze prema dobavljačima

066

6.

Ostale dugoročne obveze

067

068+069+070+071+072+073+074

D

KRATKOROČNE OBVEZE

068

1.

Obveze prema povezanim poduzetnicima

069

2.

Obveze prema kreditnim institucijama

070

3.

Obveze s osnove udjela u rezultatu

071

4.

Obveze po vrijednosnim papirima

072

5.

Obveze prema dobavljačima

073

6.

Obveze po osnovi prodaje dugotrajne imovine

074

7.

Ostale kratkoročne obveze

075

E

ODGOĐENO PLAĆANJE TROŠKOVA I PRIHOD BUDUĆEG RAZDOBLJA

076

044+059+060+067+075

F

UKUPNA PASIVA (A+B+C+D+E)

0,00

0,00

077

G

IZVANBILANČNI ZAPISI

Mjesto i datum: __________________________

Sastavio: (čitko ime i prezime)

Odgovorna osoba: (čitko ime i prezime)

potpis: ____________________________

potpis: _________________

Društvo za zastupanje u osiguranju odnosno društvo za brokerske poslove u osiguranju i reosiguranju:

Adresa:

Broj telefona, mobitela:

E-mail adresa:

OIB:

Račun dobiti i gubitka društva za zastupanje, odnosno društva za brokerske poslove u osiguranju i reosiguranju za razdoblje od 01.01. do ____________________20___. godine

u kunama

Redni broj

Elementi zbroja

Oznaka pozicije

Opis pozicije

Prethodna godina

Tekuća godina

001

002+003

I

POSLOVNI PRIHODI

002

1.

Prihodi od zastupanja u osiguranju, odnosno posredovanja u osiguranju i reosiguranju

003

2.

Ostali poslovni prihodi

004

005+006+007+008+009+010+011+012

II

FINANCIJSKI PRIHODI

005

1.

Prihodi iz odnosa s povezanim poduzetnicima (kamate, tečajne razlike, dividende i sl.)

006

2.

Prihodi iz odnosa s nepovezanim poduzetnicima (kamate, tečajne razlike, dividende i sl.)

007

3.

Prihodi od ulaganja u nekretnine

008

4.

Prihodi od kamata

009

5

Nerealizirani dobici (prihodi)

010

6.

Dobici od prodaje (realizacije) financijskih ulaganja

011

7.

Neto pozitivne tečajne razlike

012

8.

Ostali financijski prihodi

013

001+004

III

UKUPNI PRIHODI

014

015+016+017+018+019+020+021

IV

POSLOVNI RASHODI

015

1.

Troškovi provizije zastupnicima

016

2.

Plaće, porezi i doprinosi zaposlenika

017

3.

Materijalni troškovi

018

4.

Vrijednosno usklađenje imovine (osim financijske imovine)

019

5.

Amortizacija

020

6.

Rezerviranja

021

7.

Ostali poslovni rashodi

022

023+024+025+026+027+028+029+030

V

FINANCIJSKI RASHODI

023

1.

Rashodi iz odnosa s povezanim poduzetnicima (kamate, tečajne razlike, dividende i sl.)

024

2.

Rashodi iz odnosa s nepovezanim poduzetnicima (kamate, tečajne razlike, dividende i sl.)

025

3.

Rashodi od ulaganja u nekretnine

026

4.

Rashodi od kamata

027

5.

Nerealizirani gubici (rashodi)

028

6.

Gubici od prodaje (realizacije) financijskih ulaganja

029

7.

Negativne tečajne razlike

030

8.

Ostali financijski rashodi

031

014+022

VI

UKUPNI RASHODI

032

013-031

VII

Dobit ili gubitak prije oporezivanja

033

VIII

Porez na dobit ili gubitak

034

032-033

IX

Dobit ili gubitak poslije oporezivanja

0,00

0,00

Mjesto i datum: ______________________

Odgovorna osoba: (čitko ime i prezime)

Sastavio: (čitko ime i prezime)

potpis: ____________________________

potpis: _________________

Obrt za zastupanje u osiguranju, obrt za obavljanje brokerskih poslova u osiguranju i reosiguranju, društvo za zastupanje u osiguranju, društvo za brokerske poslove u osiguranju i reosiguranju, kreditna institucija, investicijsko društvo, sporedni posrednik u osiguranju, odnosno druga pravna osoba koja obavlja poslove zastupanja u osiguranju

Adresa:

Broj telefona, mobitela:

E-mail adresa:

OIB:

Broj ovlaštenih zastupnika / brokera u radnom odnosu na posljednji dan izvještajnog razdoblja

Broj ovlaštenih zastupnika / brokera u drugom ugovornom odnosu na posljednji dan izvještajnog razdoblja

STATISTIČKI IZVJEŠTAJ O FAKTURIRANOM IZNOSU PROVIZIJE / NAKNADE za razdoblje od 01.01. do _____________ 20___. godine

u kunama****

Naziv društva/klijenta**

OIB* društva / klijenta**

Provizija osiguranja odnosno reosiguranja

Naknada s osnova poslova nuđenja udjela investicijskih fondova

Naknada s osnova poslova ponude mirovinskih programa

Naknada s osnova poslova pružanja pomoći u rješavanju šteta***

Naknada s osnova ostalih poslova***

ŽIVOTNA OSIGURANJA

NEŽIVOTNA OSIGURANJA

SVEUKUPNO

1

2

3

4

5 (3+4)

6

7

8

9

UKUPNO:

0

0

0

0

0

0

0

* Ukoliko nije primjenjivo, upisuje se porezni broj

** Klijent je osoba kojoj je pružena usluga

*** Podatke u stupcima 8 i 9 popunjavaju samo društva za brokerske poslove u osiguranju i reosiguranju

**** U stupcima 3 do 9 iskazuju se iznosi u kunama; za preračunavanje iznosa u stranim valutama koristi se srednji tečaj HNB-a na zadnji dan izvještajnog razdoblja

POJAŠNJENJE UPISA POLJA

Polje razdoblje od…do – upisati izvještajno razdoblje temeljem kojeg je obračunata provizija 01.01.-30.06. i 01.01.-31.12.20__. godine

Stupac 1 – upisati naziv društva za osiguranje; društva za reosiguranje ili klijenta

Stupac 2 – upisati OIB društva za osiguranje; društva za reosiguranje ili klijenta

Stupac 3 – upisati ukupan iznos fakturirane provizije za životna osiguranja

Stupac 4 – upisati ukupan iznos fakturirane provizije za neživotna osiguranja

Stupac 5 – upisati sveukupan iznos fakturirane provizije za osiguranja

Stupac 6 – upisati ukupan iznos fakturirane naknade s osnova poslova nuđenja udjela investicijskih fondova

Stupac 7 – upisati ukupan iznos fakturirane naknade s osnova poslova ponude mirovinskih programa

Stupac 8 – upisati ukupan iznos fakturirane naknade s osnova poslova pružanja pomoći u rješavanju šteta

Stupac 9 – upisati ukupan iznos fakturirane naknade s osnova ostalih poslova

Mjesto i datum: _____________________

_________________

Odgovorna osoba: (čitko ime i prezime)

_______________

potpis