VLADA REPUBLIKE HRVATSKE
Na temelju članka 15. Zakona o zaštiti osobnih podataka (»Narodne novine«, broj 103/2003), uz prethodno mišljenje Agencije za zaštitu osobnih podataka, broj: 02/2004 od 23. lipnja 2004. godine, Vlada Republike Hrvatske je na sjednici održanoj 22. srpnja 2004. godine, donijela
I. OpĆe odredbe
Članak 1.
Ovom uredbom propisuje se način vođenja evidencije o zbirkama osobnih podataka koje vode državna tijela, tijela lokalne i područne (regionalne) samouprave te fizičke i pravne osobe koje obrađuju osobne podatke (u daljnjem tekstu: voditelji zbirke osobnih podataka) i propisuje se obrazac te evidencije.
Obrazac evidencije o zbirci osobnih podataka tiskan je u prilogu ove Uredbe i čini njezin sastavni dio.
Članak 2.
Upisivanje podataka u evidenciju zbirke osobnih podataka i druge poslove vezane uz evidenciju zbirke osobnih podataka voditelja zbirke osobnih podataka provodi osoba odgovorna za vođenje pojedine zbirke osobnih podataka.
Članak 3.
Evidencije o zbirkama osobnih podataka mogu se voditi ručno ili sredstvima za automatsku obradu podataka, ako posebnim zakonom nije drugačije određeno.
Svaka evidencija o zbirci osobnih podataka kao i svaka izmjena evidencije o zbirci osobnih podataka označava se brojčanom oznakom koju određuje voditelj zbirke osobnih podataka sukladno vremenskom nastanku odnosno uspostavi zbirke.
II. SadrŽaj evidencije
Članak 4.
Evidencija o svakoj zbirci osobnih podataka sadrži temeljne informacije o zbirci i to:
1. naziv zbirke,
2. naziv, odnosno ime voditelja zbirke i njegovo sjedište, odnosno adresu
3. svrhu obrade,
4. pravni temelj uspostave zbirke podataka,
5. kategorije osoba na koje se podaci odnose,
6. vrste podataka sadržanih u zbirci podataka,
7. način prikupljanja i čuvanja podataka,
8. vremensko razdoblje čuvanja i uporabe podataka,
9. osobno ime, odnosno naziv korisnika zbirke, njegovu adresu, odnosno sjedište,
10. naznaku unošenja odnosno iznošenja podataka iz Republike Hrvatske s naznakom države, odnosno međunarodne organizacije i inozemnog korisnika osobnih podataka te svrhe za to unošenje odnosno iznošenje propisano međunarodnim ugovorom, zakonom ili drugim propisom, odnosno pisanim pristankom osobe na koju se podaci odnose,
11. naznaku poduzetih mjera zaštite osobnih podataka.
Naziv zbirke
Članak 5.
Ukoliko naziv zbirke (registra, evidencije, očevidnika ili drugih skupina podataka koje se obrađuju) nije određen posebnim zakonom, naziv određuje voditelj zbirke osobnih podataka, posebnom odlukom kojom se određuje način i svrha obrade osobnih podataka, a isti sadržajno treba odgovarati skupini osobnih podataka sadržanih u odnosnoj zbirci odnosno kategoriji osoba na koju se podaci odnose.
Naziv, odnosno ime voditelja zbirke i njegovo sjedište, odnosno adresa
Članak 6.
Naziv i sjedište voditelja zbirke osobnih podataka treba odgovarati registriranom nazivu i sjedištu pravne odnosno fizičke osobe, odnosno zakonom utvrđenom nazivu za državna tijela i tijela lokalne i područne (regionalne) samouprave.
U slučaju povjeravanja pojedinih poslova u svezi obrade osobnih podataka izvršitelju obrade, u evidenciji zbirke osobnih podataka, pored podataka iz stavka 1. ovoga članka navode se i podaci o nazivu, odnosno imenu izvršitelja obrade i njegovo sjedište i adresa uz naznaku koji se poslovi obrade povjeravaju izvršitelju obrade.
Svrha obrade
Članak 7.
Podaci o svrsi obrade sadrže opis u koju svrhu se osobni podaci prikupljaju u određenu zbirku osobnih podataka uz naznaku da li je svrha obrade određena zakonom ili je utvrđena od strane voditelja zbirke osobnih podataka uz privolu ispitanika.
Pravni temelj uspostave zbirke podataka
Članak 8.
Podaci o pravnom temelju uspostave zbirke osobnih podataka koji se prikupljaju i obrađuju uz privolu ispitanika sadrže naznaku o načinu davanja privole ispitanika za prikupljanje i daljnju obradu osobnih podataka. Za prikupljanje i obradu osobnih podataka u slučajevima određenim zakonom, u evidenciji se navodi naziv i odredbe zakona kojima se utvrđuje prikupljanje osobnih podataka.
Kategorije osoba na koje se osobni podaci odnose
Članak 9.
Podaci o kategorijama osoba na koje se osobni podaci odnose sadrže oznaku grupe ili grupa osoba na koje se osobni podaci odnose.
Vrste podataka sadržanih u zbirci osobnih podataka
Članak 10.
Podaci o vrstama osobnih podataka sadrže popis svih vrsta osobnih podataka sadržanih u zbirci osobnih podataka.
Popis vrsta posebnih kategorija osobnih podataka sadržanih u zbirci osobnih podataka izdvojeno se navodi.
Način prikupljanja i čuvanja podataka
Članak 11.
Način prikupljanja osobnih podataka sadrži podatke o porijeklu informacija, načinu dobivanja informacija i informiranju ispitanika.
Podaci o porijeklu informacija u evidenciji se iskazuju navođenjem izvora dobivanja informacija (neposredno od ispitanika, preuzimanjem iz drugih zbirki osobnih podataka istog voditelja zbirke osobnih podataka, dobivanje informacija od treće osobe koju treba navesti imenom, preuzimanjem iz zbirki osobnih podataka drugog voditelja zbirke osobnih podataka za kojeg treba navesti naziv odnosno ime, vlastitim opažanjem, istraživanjem ili iz drugih izvora koje u evidenciji treba pobliže odrediti).
Način dobivanja informacija odnosi se na vrstu nosača podataka putem kojeg su informacije dobivene (npr. kazeta, disketa, mreža, informacije dane usmeno ili pisano, medicinski pregled ili drugi način dobivanja informacija koji se u evidenciji pobliže određuje).
Podaci o informiranju ispitanika u evidenciji se iskazuju navođenjem informacija koje su dane ispitaniku prije prikupljanja njegovih osobnih podataka i na koji način su te informacije dane.
Podaci o informiranju ispitanika ne upisuju se u evidenciju o zbirci osobnih podataka u slučaju kada se informacije ne moraju dati ispitaniku, sukladno članku 9. stavku 4. Zakona o zaštiti osobnih podataka.
Način čuvanja osobnih podataka u evidenciji se iskazuje navođenjem oblika ili medija čuvanja osobnih podataka (npr. kazete, diskete, ručne datoteke, knjige ili dr.).
Vremensko razdoblje čuvanja i uporabe podataka
Članak 12.
Podaci o vremenskom razdoblju čuvanja i uporabe osobnih podataka sadrže datum uspostave zbirke osobnih podataka te razdoblje čuvanja i korištenja osobnih podataka određeno posebnim zakonom.
Ukoliko vrijeme korištenja osobnih podataka nije određeno posebnim zakonom, u evidenciju se upisuje vremensko razdoblje nužno za ostvarenje svrhe u koju su osobni podaci prikupljeni.
Brisanjem osobnih podataka po isteku zakonskog roka iz stavka 1. ovoga članka, odnosno ostvarenjem svrhe iz stavka 2. ovoga članka, u evidenciji zbirke osobnih podataka, kao izmjena evidencije, bilježi se činjenica brisanja osobnih podataka iz zbirke osobnih podataka.
Osobno ime, odnosno naziv korisnika zbirke osobnih podataka, njegova adresa odnosno sjedište
Članak 13.
U slučaju davanja osobnih podataka na korištenje drugim korisnicima u evidenciji o zbirci osobnih podataka upisuju se podaci o korisnicima, na način kao što je određeno u članku 6. stavku 1. ove Uredbe za upisivanje podataka o voditelju zbirke osobnih podataka.
Uz podatke o korisniku osobnih podataka u evidenciji o zbirci osobnih podataka upisuju se i podaci o načinu informiranja ispitanika o davanju njegovih osobnih podataka na korištenje drugim korisnicima, osim u slučajevima kada se informacije ne moraju dati ispitaniku, sukladno članku 9. stavku 4. Zakona o zaštiti osobnih podataka.
Unošenje odnosno iznošenje osobnih podataka iz Republike Hrvatske
Članak 14.
U slučaju unošenja odnosno iznošenja osobnih podataka iz Republike Hrvatske, u evidenciji o zbirci osobnih podataka bilježi se činjenica unošenja odnosno iznošenja osobnih podataka, s naznakom države, odnosno međunarodne organizacije i inozemnog korisnika osobnih podataka te svrhe za to unošenje, odnosno iznošenje propisano međunarodnim ugovorom, zakonom ili drugim propisom, odnosno pisanim pristankom osobe na koju se podaci odnose.
Naznaka poduzetih mjera zaštite osobnih podataka
Članak 15.
Naznaka poduzetih mjera zaštite osobnih podataka sadrži podatke o tome koje su organizacijske, kadrovske i tehničke mjere zaštite osobnih podataka poduzete.
Prava ispitanika
Članak 16.
U svrhu ostvarivanja prava ispitanika određena Zakonom o zaštiti osobnih podataka, evidencija o zbirci osobnih podataka sadrži i podatke koji se odnose na način na koji ispitanici odnosno njihovi zakonski zastupnici ili opunomoćenici mogu doći do podataka koji se obrađuju o njima.
III. Prijelazne i zavrŠne odredbe
Članak 17.
Voditelj zbirke osobnih podataka uspostavlja evidenciju o svakoj zbirci osobnih podataka odmah po uspostavi zbirke osobnih podataka i evidenciju o zbirci osobnih podataka dostavlja Agenciji za zaštitu osobnih podataka u roku 15 dana od uspostave zbirke osobnih podataka.
Svaku izmjenu temeljnih podataka o zbirci osobnih podataka voditelj zbirke osobnih podataka dužan je odmah zabilježiti u evidenciji zbirke osobnih podataka i dostaviti Agenciji za zaštitu osobnih podataka u roku 15 dana od izmjene.
U slučaju kada je voditelj zbirke osobnih podataka dužan Agenciji za zaštitu osobnih podataka dostaviti prethodnu obavijest o namjeravanoj uspostavi zbirke osobnih podataka (članak 17. Zakona o zaštiti osobnih podataka), prethodna obavijest dostavlja se Agenciji za zaštitu osobnih podataka na obrascu evidencije, uz napomenu da se podaci iz evidencije odnose na prethodnu obavijest.
Voditelji zbirki osobnih podataka dužni su uspostaviti evidencije o postojećim zbirkama osobnih podataka i dostaviti ih Agenciji za zaštitu osobnih podataka u roku od 18 mjeseci od dana stupanja na snagu Zakona o zaštiti osobnih podataka.
Članak 18.
Ova Uredba stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.
Klasa: 220-05/04-01/01
Urbroj: 5030109-04-1
Zagreb, 22. srpnja 2004.
Potpredsjednica Vlade i ministrica obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti
Jadranka Kosor, dipl. iur., v. r.
EVIDENCIJA O ZBIRCI OSOBNIH PODATAKA
Pojmovi koji se koriste u ovom obrascu imaju značenje utvrđeno Zakonom o zaštiti osobnih podataka (»Narodne novine« broj 103/03) i ovom Uredbom.
Ova evidencija odnosi se na:
a) prethodnu obavijest o namjeravanoj uspostavi zbirke osobnih
podataka datum ponošenja prethodne obavijesti
____________________________________________
b) prvo prijavljivanje zbirke osobnih podataka – evidencija
br.:________________________________________
c) izmjenu/dopunu evidencije br.____________________
datum podnošenja evidencije/izmjene/dopune ________
TEMELJNE INFORMACIJE O ZBIRCI OSOBNIH PODATAKA
1. Naziv zbirke osobnih podataka:
_______________________________________________
_______________________________________________
2. Osobni podaci sadržani u zbirci osobnih podataka obrađuju se:
– ručno
– automatskom obradom osobnih podataka
– djelomice automatizir. s pripadajućom ručnom datotekom
3. Voditelj zbirke osobnih podataka:
naziv /ime: _____________________________________
ulica i broj: _____________________________________
mjesto: _____________________________________
broj telefona: ____________________________________
broj faxa: _____________________________________
4. Izvršitelj obrade:
naziv /ime: _____________________________________
_____________________________________
ulica i broj: _____________________________________
mjesto: _____________________________________
broj telefona: ____________________________________
broj faxa: _____________________________________
5. Poslovi obrade povjereni izvršitelju obrade:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
6. Svrha obrade (opis):
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
svrha obrade određena je: – zakonom
– od strane voditelja zbirke osobnih
podataka uz privolu ispitanika
7. Pravni temelj uspostave zbirke podataka:
– naziv i odredbe zakona:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
– način davanja privole ispitanika za prikupljanje i obradu njegovih
osobnih podataka:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
8. Kategorije osoba i vrste podataka
Zbirka osobnih podataka sadrži sljedeće vrste osobnih podataka o sljedećim kategorijama osoba:
kategorija osoba: |
vrste podataka: |
I. |
I.1. |
|
2. |
|
3. |
|
4. |
|
5. |
|
6. |
|
7. |
|
8. |
|
9. |
|
10. |
|
11. |
|
12. |
|
13. |
|
14. |
|
15. |
|
16. |
|
17. |
|
18. |
|
19. |
|
20. |
|
21. |
|
22. |
|
23. |
|
24. |
|
25. |
|
26. |
|
27. |
|
28. |
|
29. |
|
30. |
|
31. |
|
32. |
|
33. |
|
34. |
|
35. |
|
36. |
Napomena: Ukoliko zbirka osobnih podataka sadrži više kategorija osoba, sljedeće kategorije označavaju se narednim rimskim brojem (II., III., IV. i nadalje), a pripadajući podaci uz pojedine kategorije osoba označavaju se brojčanom oznakom uz odgovarajući rimski broj (II.1.,2.,3 i nadalje; III.1.,2.,3. i nadalje).
Za više vrsta osobnih podataka, prema potrebi, dodaju se novi listovi.
8a. Kategorije osoba i vrste posebnih kategorija osobnih podataka
Zbirka osobnih podataka sadrži sljedeće vrste posebnih kategorija osobnih podataka o sljedećim kategorijama osoba:
kategorija osoba: |
vrste podataka: |
I. |
I.1. |
|
2. |
|
3. |
|
4. |
|
5. |
|
6. |
|
7. |
|
8. |
|
9. |
|
10. |
|
11. |
|
12. |
|
13. |
|
14. |
|
15. |
|
16. |
|
17. |
|
18. |
|
19. |
|
20. |
|
21. |
|
22. |
|
23. |
|
24. |
|
25. |
|
26. |
|
27. |
|
28. |
|
29. |
|
30. |
|
31. |
|
32. |
|
33. |
|
34. |
|
35. |
|
36. |
9. Način prikupljanja osobnih podataka
Vrste podataka o kategorijama osoba navedene pod točkom 8. ove evidencije dobivene su iz ovdje navedenih izvora i na ovdje navedene načine, uz prethodno davanje ispitaniku ovdje navedenih informacija i na sljedeći način:
izvor dobivanja informacija: |
način dobivanja informacija: |
ad I.1. |
ad I.1. |
2. |
2. |
3. |
3. |
4. |
4. |
5. |
5. |
6. |
6. |
7. |
7. |
8. |
8. |
9. |
9. |
10. |
10. |
11. |
11. |
12. |
12. |
13. |
13. |
14. |
14. |
15. |
15. |
16. |
16. |
17. |
17. |
18. |
18. |
19. |
19. |
20. |
20. |
21. |
21. |
22. |
22. |
23. |
23. |
24. |
24. |
25. |
25. |
26. |
26. |
27. |
27. |
28. |
28. |
29. |
29. |
30. |
30. |
31. |
31. |
32. |
32. |
33. |
33. |
34. |
34. |
35. |
35. |
36. |
36. |
informacije dane ispitaniku |
način davanja infor. ispitaniku |
ad I.1. |
ad I.1. |
2. |
2. |
3. |
3. |
4. |
4. |
5. |
5. |
6. |
6. |
7. |
7. |
8. |
8. |
9. |
9. |
10. |
10. |
11. |
11. |
12. |
12. |
13. |
13. |
14. |
14. |
15. |
15. |
16. |
16. |
17. |
17. |
18. |
18. |
19. |
19. |
20. |
20. |
21. |
21. |
22. |
22. |
23. |
23. |
24. |
24. |
25. |
25. |
26. |
26. |
27. |
27. |
28. |
28. |
29. |
29. |
30. |
30. |
31. |
31. |
32. |
32. |
33. |
33. |
34. |
34. |
35. |
35. |
36. |
36. |
9a. Način prikupljanja posebnih kategorija osobnih podataka
Vrste posebnih kategorija osobnih podataka o kategorijama osoba navedene pod točkom 8. ove evidencije dobivene su iz ovdje navedenih izvora i na ovdje navedene načine, uz prethodno davanje ispitaniku ovdje navedenih informacija i na sljedeći način:
izvor dobivanja informacija: |
način dobivanja informacija: |
ad I.1. |
ad I.1. |
2. |
2. |
3. |
3. |
4. |
4. |
5. |
5. |
6. |
6. |
7. |
7. |
8. |
8. |
9. |
9. |
10. |
10. |
11. |
11. |
12. |
12. |
13. |
13. |
14. |
14. |
15. |
15. |
16. |
16. |
17. |
17. |
18. |
18. |
19. |
19. |
20. |
20. |
21. |
21. |
22. |
22. |
23. |
23. |
24. |
24. |
25. |
25. |
26. |
26. |
27. |
27. |
28. |
28. |
29. |
29. |
30. |
30. |
31. |
31. |
32. |
32. |
33. |
33. |
34. |
34. |
35. |
35. |
36. |
36. |
informacije dane ispitaniku |
način davanja infor. ispitaniku |
ad I.1. |
ad I.1. |
2. |
2. |
3. |
3. |
4. |
4. |
5. |
5. |
6. |
6. |
7. |
7. |
8. |
8. |
9. |
9. |
10. |
10. |
11. |
11. |
12. |
12. |
13. |
13. |
14. |
14. |
15. |
15. |
16. |
16. |
17. |
17. |
18. |
18. |
19. |
19. |
20. |
20. |
21. |
21. |
22. |
22. |
23. |
23. |
24. |
24. |
25. |
25. |
26. |
26. |
27. |
27. |
28. |
28. |
29. |
29. |
30. |
30. |
31. |
31. |
32. |
32. |
33. |
33. |
34. |
34. |
35. |
35. |
36. |
36. |
10. Način čuvanja i vremensko razdoblje čuvanja osobnih podataka
Osobni podaci sadržani u zbirci osobnih podataka čuvaju se u ovdje navedenom obliku odnosno na mediju i čuvaju se i koriste u ovdje navedenom vremenskom razdoblju:
Datum uspostave zbirke osobnih podataka ________________
oblik odnosno medij na kojem se čuvaju osobni podaci: |
vremensko razdoblje čuvanja i korištenja osobnih podataka (i naziv posebnog zakona ako je navedeno razdoblje određeno posebnim zakonom): |
ad I.1. |
ad I.1. |
2. |
2. |
3. |
3. |
4. |
4. |
5. |
5. |
6. |
6. |
7. |
7. |
8. |
8. |
9. |
9. |
10. |
10. |
11. |
11. |
12. |
12. |
13. |
13. |
14. |
14. |
15. |
15. |
16. |
16. |
17. |
17. |
18. |
18. |
19. |
19. |
20. |
20. |
21. |
21. |
22. |
22. |
23. |
23. |
24. |
24. |
25. |
25. |
26. |
26. |
27. |
27. |
28. |
28. |
29. |
29. |
30. |
30. |
31. |
31. |
32. |
32. |
33. |
33. |
34. |
34. |
35. |
35. |
36. |
36. |
10a. Način čuvanja i vremensko razdoblje čuvanja
posebnih kategorija osobnih podataka
Posebne kategorije osobnih podataka sadržane u zbirci osobnih podataka čuvaju se u ovdje navedenom obliku odnosno na mediju i čuvaju se i koriste u ovdje navedenom vremenskom razdoblju:
Datum uspostave zbirke osobnih podataka _______________
oblik odnosno medij na kojem se čuvaju osobni podaci: |
vremensko razdoblje čuvanja i korištenja osobnih podataka (i naziv posebnog zakona ako je navedeno razdoblje određeno posebnim zakonom): |
d I.1. |
ad I.1. |
2. |
2. |
3. |
3. |
4. |
4. |
5. |
5. |
6. |
6. |
7. |
7. |
8. |
8. |
9. |
9. |
10. |
10. |
11. |
11. |
12. |
12. |
13. |
13. |
14. |
14. |
15. |
15. |
16. |
16. |
17. |
17. |
18. |
18. |
19. |
19. |
20. |
20. |
21. |
21. |
22. |
22. |
23. |
23. |
24. |
24. |
25. |
25. |
26. |
26. |
27. |
27. |
28. |
28. |
29. |
29. |
30. |
30. |
31. |
31. |
32. |
32. |
33. |
33. |
34. |
34. |
35. |
35. |
36. |
36. |
11. Davanje osobnih podataka na korištenje drugim korisnicima
Osobni podaci sadržani u zbirci osobnih podataka daju se na korištenje ovdje navedenim korisnicima, o čemu su ispitanici informirani na ovdje navedeni način:
naziv/ime i sjedište/adresa korisnika |
način informiranja ispitanika: |
d I.1. |
ad I.1. |
2. |
2. |
3. |
3. |
4. |
4. |
5. |
5. |
6. |
6. |
7. |
7. |
8. |
8. |
9. |
9. |
10. |
10. |
11. |
11. |
12. |
12. |
13. |
13. |
14. |
14. |
15. |
15. |
16. |
16. |
17. |
17. |
18. |
18. |
19. |
19. |
20. |
20. |
21. |
21. |
22. |
22. |
23. |
23. |
24. |
24. |
25. |
25. |
26. |
26. |
27. |
27. |
28. |
28. |
29. |
29. |
30. |
30. |
31. |
31. |
32. |
32. |
33. |
33. |
34. |
34. |
35. |
35. |
36. |
36. |
11a. Davanje posebnih kategorija osobnih podataka na korištenje drugim korisnicima
Posebne kategorije osobnih podataka sadržane u zbirci osobnih podataka daju se na korištenje ovdje navedenim korisnicima, o čemu su ispitanici informirani na ovdje navedeni način:
naziv/ime i sjedište/adresa korisnika |
način informiranja ispitanika: |
d I.1. |
ad I.1. |
2. |
2. |
3. |
3. |
4. |
4. |
5. |
5. |
6. |
6. |
7. |
7. |
8. |
8. |
9. |
9. |
10. |
10. |
11. |
11. |
12. |
12. |
13. |
13. |
14. |
14. |
15. |
15. |
16. |
16. |
17. |
17. |
18. |
18. |
19. |
19. |
20. |
20. |
21. |
21. |
22. |
22. |
23. |
23. |
24. |
24. |
25. |
25. |
26. |
26. |
27. |
27. |
28. |
28. |
29. |
29. |
30. |
30. |
31. |
31. |
32. |
32. |
33. |
33. |
34. |
34. |
35. |
35. |
36. |
36. |
12. Unošenje odnosno iznošenje osobnih podataka iz Republike Hrvatske
Jesu li osobni podaci sadržani u zbirci osobnih podataka dani na korištenje osobama ili institucijama izvan Republike Hrvatske?
Ne _________
Da, sljedećim inozemnim korisnicima u sljedećim zemljama u ovdje navedenu svrhu, temeljem ovdje navedenog propisa odnosno pristanka ispitanika:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
13. Naznaka poduzetih mjera zaštite osobnih podataka
U svrhu zaštite osobnih podataka poduzete su ovdje navedene organizacijske, kadrovske i tehničke mjere zaštite osobnih podataka:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
14. Prava ispitanika
Gdje se mora predati zahtjev ispitanika odnosno njegovih zakonskih zastupnika ili punomoćnika radi dobivanja obavijesti u svezi obrade njegovih osobnih podataka:
Naziv/ime: ________________________________________
Sjedište/adresa: ____________________________________
Poštanski broj i mjesto: ______________________________
U kojem obliku zahtjev mora biti predan:
Pisano_____, telefonski (broj telefona)______), usmeno_____,
drugačije ______
Drugi administrativni preduvjeti koji olakšavaju obradu zahtjeva:
________________________________________________
________________________________________________
Da li je posebnim zakonom propisano plaćanje naknade za troškove iz članka 19. 20. i 21. Zakona o zaštiti osobnih podataka (a koji se odnose na davanje obavijesti ispitaniku u svezi obrade osobnih podataka koji se na njega odnose, uvid u vlastite osobne podatke u zbirci osobnih podataka, dostavu potvrda, izvadaka ili ispisa o osobnim podacima koji se obrađuju o njemu, izmjenu, dopunu i brisanje osobnih podataka te ispitanikovo protivljenje obradi osobnih podataka u svrhe marketinga):
Ne_____
Da_____, naknada je propisana sljedećim posebnim zakonima za sljedeće radnje iz članka 19., 20. i 21. Zakona o zaštiti osobnih podataka i u sljedećim iznosima:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Za točnost podataka navedenih u evidenciji:
Potpis odgovorne osobe i pečat:
_________________________
Izvor: https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2004_07_105_2031.html