MINISTARSTVO SOCIJALNE POLITIKE I MLADIH
Na temelju članka 238. stavka 5. Obiteljskog zakona (»Narodne novine«, broj 75/14), ministrica socijalne politike i mladih, donosi
Članak 1.
Ovim Pravilnikom propisuje se sadržaj obrasca mišljenja obiteljskog doktora medicine osobe lišene poslovne sposobnosti o stanju zdravlja štićenika s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti.
Članak 2.
(1) Obiteljski doktor medicine osobe lišene poslovne sposobnosti dužan je mišljenje o stanju zdravlja štićenika s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti, zasnovano na mišljenju liječnika specijalista, izdati na posebnom obrascu koji čini sastavni dio ovog Pravilnika.
(2) Obrazac iz stavka 1. ovoga članka ispunjava se u tri primjerka od kojih jedan zadržava obiteljski doktor medicine, a dva preuzima skrbnik.
Članak 3.
Osobni podaci sadržani u obrascu iz članka 2. stavka 1. ovoga Pravilnika službena su tajna i na njih se primjenjuju odredbe zakona kojima se uređuje zaštita osobnih podataka.
Članak 4.
Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama».
Klasa: 011-02/14-04/9
Urbroj: 519-03-1-1/3-14-1
Zagreb, 1. rujna 2014.
Potpredsjednica Vlade Republike Hrvatske i ministrica socijalne politike i mladih Milanka Opačić, v. r.
OBRAZAC
MIŠLJENJE OBITELJSKOG DOKTORA MEDICINE OSOBE LIŠENE POSLOVNE SPOSOBNOSTI O STANJU ZDRAVLJA ŠTIĆENIKA S OBZIROM NA RAZLOG LIŠENJA POSLOVNE SPOSOBNOSTI
Naziv zdravstvene ustanove |
|
OIB |
|
Obiteljski doktor medicine |
|
MBG |
|
Broj zdravstvenog kartona |
|
Mjesto |
|
Datum |
1. OSOBNI PODACI O ŠTIĆENIKU/PACIJENTU Ime, očevo ime i prezime štićenika/pacijenta: Adresa prebivališta (boravišta): Zanimanje štićenika/pacijenta: Broj iskaznice zdravstveno osigurane osobe: |
2. ANAMNEZA OSOBE LIŠENE POSLOVNE SPOSOBNOSTI (ŠTIĆENIKA/PACIJENTA) a) Osobna anamneza (prijašnje bolesti, ozljede, profesionalne bolesti, hospitalizacije): b) Sadašnje bolesti, ozljede, profesionalne bolesti: |
3. PODACI O LIJEČENJU ŠTIĆENIKA/PACIJENTA S OBZIROM NA RAZLOG LIŠENJA POSLOVNE SPOSOBNOSTI I PODATAK O MIŠLJENJU LIJEČNIKA SPECIJALISTA, KOJE SE ODNOSI NA ZDRAVLJE ŠTIĆENIKA / PACIJENTA S OBZIROM NA RAZLOG LIŠENJA POSLOVNE SPOSOBNOSTI a) Ispitivanja i postupci koji su provedeni s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti štićenika/pacijenta: b) Navedite ime i prezime liječnika specijalista i ustanovu u kojoj je zaposlen, na temelju čijeg mišljenja ste kao obiteljski doktor medicine osobe lišene poslovne sposobnosti zasnovali svoje mišljenje o stanju zdravlja štićenika s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti (originalnu medicinsku dokumentaciju ili ovjerene (od strane obiteljskog doktora medicine) preslike iste dokumentacije i izvornik ili ovjerenu (od strane obiteljskog doktora medicine) presliku mišljenja liječnika specijalista i svih drugih bitnih nalaza priložite u dodatku ovog obrasca): |
4. DIJAGNOZE (s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti štićenika/pacijenta)
|
5. MIŠLJENJE OBITELJSKOG DOKTORA MEDICINE OSOBE LIŠENE POSLOVNE SPOSOBNOSTI (ŠTIĆENIKA/PACIJENTA) S OBZIROM NA RAZLOG LIŠENJA POSLOVNE SPOSOBNOSTI, ZASNOVANO NA MIŠLJENJU LIJEČNIKA SPECIJALISTA. |
6. DODATAK OBITELJSKI DOKTOR MEDICINE OSOBE LIŠENE POSLOVNE SPOSOBNOSTI (ŠTIĆENIKA/PACIJENTA), UZ SVOJE MIŠLJENJE, OVOM OBRASCU OBVEZNO PRILAŽE I ODGOVARAJUĆU MEDICINSKU DOKUMENTACIJU navedenu u točki 3. ovoga obrasca. Navedite priloženu medicinsku dokumentaciju: |
Potpis obiteljskog doktora medicine i pečat
_________________________________
Izvor: http://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2014_09_106_2050.html